移植肾延迟恢复的原因及护理进展

张丽娟 王娟英 杨帆 郭宁娟 代艳

（第四军医大学唐都医院泌尿外科二病区，陕西西安710038）

肾移植后肾功能延迟恢复（delayed graft function.DGF）的定义有多种，现在比较认可的是移植后1周内需要透析治疗者称之为肾功能延迟恢复［1］。DGF是肾移植术后较为常见的并发症之一，主要表现为术后突然少尿、无尿或一过性多尿，血清肌酐增高。由于器官来源的稀缺，对供肾所采用的标准越来越宽，移植肾延迟恢复的发病率也呈上升趋势。在移植肾功能恢复过程中，可能增加排斥反应和肺部感染的发生率。为使患者安全度过DGF期，缩短移植肾延迟恢复时间，现对DGF诱因预防及护理综述如下。

1 DGF发生的原因

1.1 供者因素 有研究表明，供肾质量不佳可导致术后DGF发生率明显增加［2］，供者年龄，性别，肌酐水平［3］，是否患有糖尿病、高血压及取肾、修肾不当等原因，均会成为DGF的诱发因素。有数据显示，供者年龄大于55岁时，受者发生DGF的风险增加1倍［4］。因此，应严格掌握供体标准，尽量避免应用高龄供体脑死亡无偿器官捐献（donation after brain death，DBD）与心脏死亡无偿器官捐献（death cardiac donor，DCD）相比，DGF在DCD供体中尤为普遍［5］。DCD供体在宣布死亡和随后器官的获取中不可避免地经历了较长的热缺血时间，而缺血时间延长是DGF发生的高危因素。尽量缩短热缺血和冷缺血时间，在摘取供体进行整体灌注时，应用肾内、肾外双降温措施，注意灌注量和灌注压大小，避免缺血再灌注损伤，是预防DGF的重要环节。

1.2 受者因素 移植肾功能延迟恢复是由一个或多个非免疫因素或免疫因素引起的急性移植肾功能不全［6］。肾前性因素：术中和术后早期低血压是发生DGF最常见的肾前性因素之一。移植肾动脉狭窄、血管堵塞等导致移植肾血流灌注减少，引起一系列病理生理变化，肾组织受损，一般为急性肾小管损伤。肾性因素：常见为与多次移植、输血、妊娠有关的高致敏患者［7］导致的急性排斥反应（acute rejection，AR），急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN），导致肾脏本身受到损害等。肾后性因素：即尿路梗阻，术中输尿管吻合口狭窄，扭曲，血肿压迫输尿管等肾后性原因导致DGF的发生。

2 DGF的护理

2.1 维持血压稳定 由于移植肾无神经支配，其肾血流量及肾小球率过滤靠肾脏自主调节，因此，移植肾要求维持适宜的灌注压（90～180mmHg），在此范围内，血流量及肾小球率过滤维持相对稳定［8］，血压太低则不能维持有效的灌注压。因此，为保证移植肾有良好的血液灌注，使移植肾有足够的滤过压，促进其排尿功能早期恢复，维持血压稳定，对于预防移植肾功能延迟恢复意义重大。肾移植患者由于体内肾素－血管紧张素等激素水平升高，绝大多数受者同时伴有高血压，但亦有少数移植患者术前血压低，此时除适当补充液体外，还需适当应用升压药。应用小剂量多巴胺持续静滴，能显著减少肾移植术后的急性肾小管坏死及DGF的发生率。术后主动与主管医生及麻醉师沟通，并查看手术及麻醉记录，做到心中有数，掌握术中血压状况，术中出现低血压，术程不顺利者，是观察的重点。同时了解患者基础血压，维持患者基础血压，对血压偏低者运用小剂量多巴胺升压，保证肾脏充足的血流灌注。

2.2 加强透析护理 DGF可增加排斥反应的发生率，是慢性排斥反应和晚期移植物丧失的危险因素。因此，诊断明确后尽快复透析清除代谢毒素对肾功能的损害。

2.2.1 透析方式的选择 不同透析方式对于肾功能恢复的影响意见尚不一致。倪小洁等［9］提出腹膜透析患者早期移植肾功能恢复较血液透析患者满意，但远期效果相当。曹宁［10］认为腹膜透析对于防止DGF的发生及保护肾功能方面起积极作用，特别是在缺血状态下，且治疗费用较低。临床中，日间连续血液透析较持续床旁血液透析保证患者充足的睡眠，且减少人力财力的消耗，大大缩短了发生DGF时肾功能恢复的时间。沈蓓莉［11］提出血液透析滤过较血液透析有更稳定的血流动力学，低血压发生率低，收缩压变动幅度小；可以显著增加中、大分子溶质的清除，这也有利于患者顺利渡过少尿期，促进移植肾功能的顺利恢复。

2.2.2 抗凝方式的选择 DGF多发生在术后1周内，此时抗凝剂若使用不当，可造成出血，透析管路堵塞，血栓形成，甚至移植肾动脉栓塞，导致治疗失败。根据患者生化检查结果及全身状况，采用不同抗凝剂和抗凝方式。孙黎［12］提出据病情采用不同抗凝方法：术后初期为防止出血使用无肝素抗凝，每0.5～1h用0.9%氯化钠溶液冲洗管路和滤器，每次100～200ml。手术两周后可视病情使用普通肝素全身抗凝，低分子肝素抗凝。

2.3 加强液体管理 对于发生DGF受者的液体管理要严格监测出入液量及尿量、遵循“量出为入”的原则。根据尿量、血压、中心静脉压及全身状况来控制液体入量。

2.3.1 少尿期的液体管理 张晓利等［13］认为，每小时补液量＝每小时尿量＋（30～40）ml，将误差控制在1 000ml以内。谭艺真等［14］提出根据患者心功能状况综合评估容量负荷，运用循环补液表。补液量＝尿量＋生理失水量－（500～800）ml。临床中，我科根据前一日尿量、透出量及体重来预期控制当日总入量，改静滴为静推，用输液泵或微量泵将每小时入量控制在前1h尿量加20ml。在少尿或无尿期间体内的钾排泄障碍，造成钾在体内蓄积，易发生高钾血症，引起心律失常，甚至心脏骤停。动态监测电解质变化，维持水电解质平衡。同时注意观察心肺功能异常及高龄患者，特别是糖尿病肾病，移植后心血管发病率很高，警惕液体管理不善诱发心衰。

2.3.2 多尿期的液体管理 经过透析及药物治疗，大部分患者将缓慢进入多尿期。进入多尿期后并非意味着可以掉以轻心，如不及时调整补液计划，将会延长肾功能的恢复时间，甚至造成不可逆的肾功能损害。多尿期的标准为每小时尿量＜100ml或24h＞2 400ml。周女樱［15］提出当24h尿量＜5 000ml时，入大于出，出入差控制在500ml左右，＞5 000ml时出入差控制在1 000ml左右，并采用常规晶体溶液配制而成的3L袋，减少了医护工作量。张晓萍等［16］提出，采用改良的补液方案“复方电解质果糖注射液”，容量1 000ml的液体出入等量的原则，此法即减轻了医护工作量，同时果糖替换葡萄糖，为糖尿病患者的应用开拓了前景。

2.4 加强特殊药物应用的护理 DGF的治疗方法依赖于AR与ATN的鉴别，因此发生DGF后，要及早明确其诱因。近年来，对于高致敏患者提倡应用ATG、ALG、OKT3等抗T细胞的多克隆抗体或单克隆抗体作为过度性治疗，既能增加免疫抑制力度，又无加重肾损害的风险，但这些药物比较昂贵，尚不能普遍应用。这类生物制剂在临床使用中应该注意冷藏保存，现配现用，严格按要求控制输注速度，遵医嘱使用甲强龙、异丙嗪等抗过敏药物。必要时使用心电监测，严密观察病情。出现过敏反应及时报告，做好抢救准备。

2.5 加强心理护理，给予心理支持

2.5.1 出现心理问题的原因 肾移植术后焦虑、抑郁的发生率为32.2%［17］。药物因素：有报道［18］，FK506在使用过程中发生精神系统并发症，表现为震颤、抑郁、精神错乱、喜怒无常、烦躁不安等。其原因可能与低镁血症，低胆固醇血症有一定关系，但机制尚不清楚［19］。尤其加上肾上腺皮质激素及某些抗感染药物会使心理异常的危险性增加。疾病因素［20］：肾移植患者由于长期受疾病折磨，对移植后有盲目乐观的心理，对术后并发症缺乏正确认识，加之昂贵的医疗费用，都会引起患者的焦虑、抑郁等心理反应。DGF的发生及再次接受透析治疗等，都会加重患者恐惧、抑郁、悲观失望的心理状态。环境所致：隔离病房，患者远离亲友，社交隔离感加重。加之术后疼痛、留置各种管道、持续心电监测、监护仪器的报警声等，均会增加患者的不适感和恐惧感。

2.5.2 护理措施 随着医学生物学模式向社会心理学模式的转变，心理学因素对疾病的恢复存在重要的影响［21］。良好的心理状态可以调整机体的免疫状态，有利于术后免疫抑制剂治疗，降低术后并发症，从而提高患者的生存质量。研究表明［22］，移植前对患者采取有针对性的护理对策，对预防DGF和提高生存质量有很大影响。术前向患者及家属详细介绍肾移植手术的大概经过，监护室内的情况，术后可能发生的问题，使病人以良好的心态接受肾移植手术。详细讲解相关药物的作用及各种仪器的作用，以减轻病人的心理压力，给予正性的情感支持。选择成功病例进行现身讲解，增强患者的自信心和适应性行为。增强患者自我护理能力，创造良好的隔离环境，消除孤独感。同时，加强家属的健康教育，在医护、患者、家属多方协作下，促进患者顺利渡过DGF期。建立网络信息平台，借助社会的力量，为移植患者提供终身的交流沟通平台，提高患者的生存质量。

3 展望

DGF使早期排斥反应的发生率增加，并使移植肾的存活率下降。因此明确DGF的诱因，加强预防及护理，是提高移植肾长期生存率及生活质量的有效手段之一。随着器官捐献制度的完善、配型技术的成熟、新型免疫抑制剂的广泛应用，DGF的预防及治疗会有新的发展。近年来，干细胞技术的应用对于DGF的治疗也将是一个广阔前景，但其临床推广应用需要进一步的探索实践。

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