脑卒中后假性延髓麻痹致吞咽困难患者的康复护理

张伟

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

脑卒中后假性延髓麻痹致吞咽困难患者的康复护理

张伟

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

目的总结脑卒中后假性延髓麻痹致吞咽困难患者的康复护理经验。方法对58例患者进行精心的心理护理，加强发音和面部、舌肌、咀嚼肌吞咽反射的基础吞咽动作训练，结合科学合理的摄食指导。结果58例患者经过21～33d治疗和康复训练后，采用洼田饮水试验对吞咽困难程度进行等级评定，23例恢复至1级，30例2级，5例3级，训练中发生共轻微饮食呛咳253次，无严重误吸等意外事件发生，出院前所有患者均能经口正常进食，效果满意。结论早期进行吞咽功能康复训练是患者恢复经口进食的重要措施。

脑卒中 假性延髓麻痹 吞咽困难 康复护理

假性延髓麻痹（Pseudobulbar Palsy，PBP）又称假性球麻痹，是脑卒中后两侧皮质延髓束受损，受延髓支配的肌肉瘫痪，出现咀嚼无力、进食呛咳及吞咽困难的表现，其发病率高达51%～73%［1］。PBP所致吞咽困难能够增加患者发生肺炎、营养不良概率，同时也是导致脑卒中患者死亡和影响功能恢复的最重要原因［2－3］。早期给予患者吞咽功能评估，及早发现吞咽障碍并给予相应的康复干预，能够改善预后，提高生活质量［4］。因此，在脑卒中发病早期能够发现并识别PBP，早期介入康复护理工作，帮助患者恢复进口进食功能，保证营养摄入，促进患者康复是护理工作的重中之重。我科2012年6月～2013年12月对58例脑卒中后假性延髓麻痹致吞咽困难患者进行准确评估、功能锻炼、康复护理，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组58例，男36例，女22例，年龄51～68岁，平均57.6岁。所有患者均为首次发病，均在发病1～2d住院治疗，生命体征平稳，无严重并发症，经头颅MRI或CT确诊为假性延髓麻痹，其中脑出血15例，脑梗死32例，腔隙性梗死8例，混合型脑卒中3例。

1.2 评价方法 采用洼田饮水试验［5］：对吞咽功能进行评价，即1级：5s内30ml温水1次咽下，无呛咳；2级：大于5s内一饮而尽，无呛咳，或分2次以上饮尽，无呛咳；3级：能一次饮下，但有呛咳；4级：2次以上咽下，有呛咳；5级：呛咳多次发生，不能饮尽。康复护理前后均由同一专业康复人员评定，并做详细记录。经评定，本组吞咽困难程度2级9例，3级37例，4级12例。

1.3 效果 本组58例患者经过21～33d康复治疗与护理，23例恢复至1级，30例2级，5例3级。康复训练过程中共发生饮食呛咳253次，未发生严重误吸等意外事件，所有患者出院前均能经口进食菜汤、馒头、面包、饺子、香蕉等食物，康复效果满意，其他症状也得到一定改善。

2 康复护理

2.1 心理护理 充分理解同情患者，及时给予患者心理支持，采用倾听等交谈技巧增进患者的信任。同时，向患者说明康复训练的重要性，提高患者治疗信心，积极配合治疗。

2.2 基础训练

2.2.1 发音训练 早期基础训练应先从发音训练开始，训练时要求患者先练习张口发“啊”音，接着练习闭口后唇突出发“呜”音，同时指导患者缩唇做吹口哨动作以起到诱导发音的作用。训练时间一般选择在晨间护理后及午睡起床后进行，每次每音发3～5次，连续5～10次。本组患者平均训练3.5次，连续做8次。训练中未出现因动作不熟练或其他原因影响发音训练。

2.2.2 面部、舌肌和咀嚼肌运动 嘱患者作微笑或皱眉动作，同时做鼓腮运动，使双颊部充满气体后轻轻吐气，如此反复进行，3～5次／d。舌肌训练采用伸舌动作，能自行伸舌的患者，则尽力向外伸，然后舔下唇、上唇、左右口角，每天上、下午各3次；若不能自行伸舌，护理人员可用纱布轻轻把患者的舌头抓住，进行上下左右运动，反复进行8～10次，再然后将舌放回原处，继而轻托患者下颌做闭唇动作，每天早、晚各进行1次。训练时根据患者耐受程度选择训练的次数和动作幅度，不可强迫患者训练。本组7例患者无法自行伸舌训练，需护理人员协助，其他患者训练情况均可，未出现特殊不适。

2.2.3 吞咽反射训练 吞咽反射动作是吞咽基础训练中最为重要的一部分，训练时用蘸有温水的长棉签轻轻刺激患者舌根、软愕及咽后壁，然后嘱患者做空咽动作，2～3次／d。刺激时注意动作轻柔，不可用力过猛，避免患者出现恶心、呕吐等情况。对用长棉签刺激较为抵触的患者，可嘱其有意识进行空咽动作，从而起到吞咽反射训练的目的。训练中患者若出现口腔干燥或吞咽无力时，嘱患者休息3～5min再进行下一次吞咽动作训练。为保证效果，做好摄食训练基础，吞咽反射训练要充分、完整，在吞咽反射训练未充分达到经口进食能力前，不可进行摄食训练，以避免呛咳、误吸等意外事件。本组患者进行吞咽反射训练2～7d，平均4.5d。

2.3 摄食指导

2.3.1 进食环境与体位 进食环境要求安静、舒适，避免噪音和其他刺激源，以减少对患者注意力的分散，保证进食训练过程中患者注意力集中，降低进食误吸和呛咳的发生率。进食前嘱患者放松心情，保持轻松、愉快的情绪，然后让患者取端坐位（坐不稳时可抬高床头并用被子或靠垫靠稳），或取半坐卧位，头稍前倾45°左右，这样能够保证进食时食物顺利通过咽喉部进入食管。

2.3.2 食物选择 一般选择食物密度均匀，有一定粘性，不易松散，通过口腔、食管时容易变形的食物，如鸡蛋羹、豆腐脑等，将食物团成能“一口量”的团状或糊状进食。同时，注意食物的色、香、味，避免辛辣刺激食物，以增强患者食欲，提高患者摄食训练的主动性。

2.3.3 协助患者进食 进行摄食训练时，护理人员必须协助患者进食。训练时护理人员站在床旁，用汤勺将食物团成团状从患者非瘫痪侧喂食，待患者将食物完全咽下后再进行下一次喂食，避免食物重叠入口。选用长柄、边缘钝厚且容量为5～10ml的小勺喂食，将食物放在健侧舌后部或颊部，严格把握“一口量”及进食速度，一般以少量试之（流质2～4ml），然后酌情增加。进食训练过程中要缓慢、有耐心，不可催促患者快速吞咽，以免发生误吸甚至窒息死亡。进食训练时，若家属要求协助，需经过培训并且在护理人员陪同情况下方可进行，不可擅自协助患者进食。

2.3.4 口腔护理 每天为患者进行2次口腔护理，尤其注意瘫痪侧口腔黏膜清洁。若患者能够进行漱口动作，每次进食后须漱口1～2次，清除口腔食物残渣，保持口腔清洁。同时注意观察口腔黏膜有无溃疡、糜烂等，发现情况及时给予处理。

2.4 针灸护理 针灸穴位刺激有利于损伤神经元突触的再生，促进吞咽功能恢复。在康复时选择风池、翳明、治呛、供血、吞咽、发音、廉泉等穴位针灸，每10d为一个疗程，1次／d。护理时嘱患者避免说话，保持安静，因长时间说话或说话时激动兴奋，针容易移位，影响疗效。起针时嘱患者放松，不可紧张，避免肌肉过紧，起针费力。起针后迅速用消毒酒精棉球擦拭轻压针刺点，进行消毒处理，仔细核对留针穴位及针数，以免遗忘。

3 讨论

脑卒中患者发病后，容易造成脑实质内的出血、缺血、缺氧、充血和水肿，使双侧皮质延髓束受到损害，直接或间接导致吞咽神经、迷走神经和舌下神经损害而出现假性延髓麻痹症状。其临床特征表现为患者舌运动受限以及吞咽肌群麻痹，口腔内压不能充分升高以推动食物向食管移动，食物通过口咽滞留时间延长［6］，易导致食物误入气管而发生呛咳甚至窒息死亡。若在脑卒中发病早期，无法发现并识别假性延髓麻痹导致吞咽困难的程度，盲目选择经口进食，则容易造成呛咳、误吸，或因患者长期拒绝进食出现营养不良而影响康复进程。

以往在护理脑卒中后假性延髓麻痹致的吞咽困难患者过程中，多选择鼻饲饮食方法给机体补充营养，缺乏积极主动的自主吞咽康复训练。而早期吞咽功能训练可改善舌运动障碍，促进喉上抬，使神经系统的兴奋性提高，使不活跃的突触变得活跃，形成新的传导通路，用新的方式以代偿失去的功能，促进吞咽功能恢复［7］。因此，早期进行吞咽功能康复护理训练，防止吞咽动作相关肌群发生废用性萎缩，达到经口进食目的是患者康复护理的重点。本组58例患者，经过发音，面部、舌肌、咀嚼肌及吞咽反射的吞咽动作相关基础训练，结合科学、合理的进食体位，注意环境及食物选择，既提高了患者经口进食的信心，同时也达到了早期、充分的吞咽训练目的，避免了因脑卒中后假性延髓麻痹致吞咽困难患者吞咽肌群能力的丧失。

［1］Han TR，Paik NJ，Park JW.Quantifying swallowing function after stroke：A functional dysphagia scale based on videofluoroscopic studies［J］.Arch Phys Med Rehabil，2001，82（5）：677－682.

［2］Martino R，Foley N，Bhogal S，et al.Dysphagia after stroke：in－cidence，diagnosis，and pulmonary complications［J］.Stroke，2005，36（12）：2756－2763.

［3］Sellars C，Bowie L，Bagg J，et al.Risk factors for chest infection in acute stroke：aprospective cohort study［J］.Stroke，2007，38（8）：2284－2291.

［4］Carnaby G，Hankey GJ，Pizzi J.Behavioural intervention for dysphagia in acute stroke：a randomised trial［J］.Lancet Neurol，2006，5（1）：31－37.

［5］王圣秋.30例老年痴呆患者吞咽困难相关因素的调查分析［J］.实用临床医学杂志，2010，14（20）：119－121.

［6］Galli J，Valenza V，D，latri L，et al.Postoperative dysphagia versus neurogenic dysphagia：scintigraphic assessment［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2003，112：20－28.

［7］Martin RE.Neuroplasticity and swallowing［J］.Dysphagia，2009，24（2）：218－229.

Stroke Pseudobulbar palsy Dysphagia Rehabilitation nursing

张伟（1973－），女，天津，本科，主管护师，护士长，从事临床护理及管理工作

R473.74

B

1002－6975（2014）13－1205－03

2014－01－21）