三级监控网在医疗器械相关压疮管理中的应用

李玉红 杨秀兰

（河北医科大学附属唐山工人医院肿瘤外科，河北 唐山063000）

临床护士对于骨隆突处易发压疮有足够认识，能采取及时有效的预防措施进行护理，但对于重症监护患者非骨隆突部位的压疮危险因素认识不足，导致医疗器械相关压疮发生［1］。据报道，无创通气治疗过程中鼻面部压疮发生率为7%～27%［2］。2013年3 月，我院将预防医疗器械相关压疮管理纳入专科护理领域患者安全质量目标之一，建立了预防医疗器械相关压疮安全管理三级监控网，重点监控重症监护病房，取得了较好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2013年3～8月，全院重症监护病房关于医疗器械相关压疮通过Office Automation（OA）上报压疮总数45例，其中，男29例，女16例；内科监护病房24例，外科监护病房21例，将此作为观察组。将2012年3～8月全院重症监护病房OA上报医疗器械相关压疮116例作为对照组，其中，男70例，女46例；内科监护病房72例，外科监护病房44例。两组患者的性别、年龄、疾病谱等方面差异无显著意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 建立三级监控网

监护室临床护士（一级）↓

专业委员会核心组（二级）↓

护理部、压疮专业委员会（三级）

监护室临床护士为三级监控网的第一级，是在临床治疗护理中落实医疗器械相关压疮安全措施的第一人；专业委员会核心组是三级监控网的第二级，由专业委员会核心成员12名组成，均是参加专业培训考核合格的护士；压疮专业委员会是三级监控网的第三级，由肿瘤外科护士长、神经外科监护室护士长、神经内科监护室护士长、烧伤科监护室护士长、骨科护士长、老年科病房护士长、重症医学科护士长共7名成员组成，其中，肿瘤外科护士长是国际认证的造口治疗师，担任组长。

1.2.2 明确各级职责

1.2.2.1 一级监控职责 （1）责任护士负责评估监护室病人医疗器械相关压疮的风险因子，如原发病、意识状态、相关器械使用等；（2）落实各项医疗器械相关压疮预防措施，进行皮肤及伤口检查，减少压疮发生率；（3）监控监护病人的皮肤护理情况，发现压疮须及时上报（包括院外带入和在院新发），对已经发生的压疮，认真分析原因并提出防范措施；（4）对于疑难问题积极请求会诊。

1.2.2.2 二级监控职责 （1）在接到压疮报表后及时到监护室查看患者的情况，并协助处理。对压疮患者进行措施落实的跟进、记录并提出指导意见；（2）不定期检查监护室患者皮肤情况及护理措施的落实；（3）负责监护室护士伤口护理培训；（4）收集监护室有关伤口护理方面的问题及信息，参加小组会议及活动，讨论小组工作；（5）制订并修订医疗器械相关压疮预防标准措施；（6）指导和评估临床伤口护理产品的使用，给护士提供合理的咨询和建议。

1.2.2.3 三级监控职责 （1）制订医疗器械相关压疮安全管理的有关制度，包括核心组的工作任务、医疗器械相关压疮上报、每月各监护病房护理质量的检查，每月举办个案分享和读书报告等；（2）按报表统计医疗器械相关压疮发生率，包括发生相关医疗器械种类、部位、分期及预后等，将结果在护士长例会上以PDCA 方法汇总分析，制订改进措施，以达到护理质量持续改进的目的；（3）制订医疗器械相关压疮安全管理评价指标，包括各种医疗器械使用时皮肤保护原则和方法。如使用相关器械时是否落实各项评估制度、教育，以及压疮OA 上报等执行制度的检查；（4）定期检查监护病房护理措施落实情况。对二期以上的医疗器械相关压疮，造口治疗师每周有跟踪检查和效果评价记录；（5）定期组织监护室护士培训，重点对二级监控成员进行培训，将新理论逐步推广。

1.2.3 建立预防和管理器械压疮的总原则 虽然Braden评估表能够评估压疮的风险，但是，对医疗器械相关压疮没有明确的评估指标，所以预防器械压疮要：（1）经常评估：每班要松开器械并检查器械受压的皮肤；（2）遵照制造商的说明：遵照推荐的器械使用程序和移除程序；（3）松开系带：在病情允许的情况下，定时松开系带会有助于减轻压力；（4）选择合适的尺寸：为病人选用合适的尺寸进行医疗器械的固定，如约束带及气管套管等。

1.2.4 制订常见医疗器械相关压疮护理干预措施

（1）口咽气管插管：每8h评估上、下嘴唇、鼻子、舌头，定时变换／转动管子的位置；（2）气管切开术：每8h评估皮肤，注意下巴和永久切口，按规定清洁气管部位，评估系扣松紧度，确保2个手指可以放在系扣下面，加泡沫垫减压，评估器械下面的皮肤，并确保其远离鼻孔，当固定鼻胃管时，利用器件让管子与鼻孔保持距离；（3）氧气管用泡沫垫垫管子，每班评估管子下的皮肤和耳朵背后，观察皮肤和使用防护垫，如泡沫和水胶体敷料；（4）身体定位装置：每2h 翻身，监视设备接触皮肤情况，定时评估和保护枕后皮肤；（5）骨科器械（即环、颈托、夹板／颈部支架）、胸腰椎器械：每8h要脱掉器械评估皮肤，在受压点上垫上垫子，确保器械正确安装和固定好，当病人抱怨疼痛时，要倾听并查看；（6）便盆：便后尽快移开便盆，不要将病人留在便盆上；（7）胸、腹带：监测皮肤皱褶，如果要压在皮肤上，用垫子垫边缘底下；（8）使用心电监护仪时压疮的预防措施：有研究显示［3-4］，若在短时间内局部重复受压，使组织难以恢复，则可能加大压疮发生的危险性，提示皮肤组织缓解压力应在4h 以上。规定采取左右胳膊轮换监测血压，血氧饱和度监测指套夹也应2h 更换手指，当手指肿胀时，应每30min或1h1次。关键点：必须针对每位病人实施个性化护理措施，以确保措施适合每位患者。

1.2.5 开展疑难病例讨论、护理会诊、专科查房等一系列安全管理工作 按照三级综合医院规定，执行疑难病例讨论、护理会诊、专科业务查房制度。明确规定科室出现医疗器械相关压疮必须立即上报压疮专业委员会，专业委员会在8h内进行现场检查确认。指导及检查科室护士对预防医疗器械相关压疮的措施落实及皮肤评估情况，指出存在问题，制定改进措施。会诊者要跟踪结果至患者痊愈。三期以上的压疮请造口治疗师会诊处理，疑难病例向压疮专业委员会提出疑难病例讨论，必要时请护理部主任参加。

1.2.6 督导监护室护士严格执行预防器械压疮流程 （1）压疮专业委员会核心组具体指导所在科室护士预防器械压疮流程的工作，督导按流程落实措施，正确评估病人，凡有氧气管、气管插管、咬合模块、鼻胃管、导尿管、骨科设备、监护装置的病人，要按原则评估与器械接触的皮肤，密切注意脂肪组织最少的部位，用最小的力来系紧和定位管子和线绳；（2）核心组成员利用每月质控的时间，定期对监护病房安全管理工作进行检查考评、评价。抽查压疮护理记录，了解患者健康教育落实情况，及时指出护理方面存在的薄弱环节，如有问题的皮肤在记录中未体现班班交接，无查看皮肤的记录等。记录检查结果并反馈；（3）完善个案压疮护理记录，对每个案例以5 W1H（why，what，where，when，who，how）工作法进行记录，应用PDCA 循环理论进行原因分析，提出整改措施。

1.3 评价根据各科室OA 上报压疮专业委员会的压疮例数，统计医疗器械相关压疮患病率，即特定时期压疮现患病例数／特定人群病例数，乘以100%。应用SPSS 13.0进行统计描述。

2 结果

2012年3～8 月，医疗器械相关压疮发生率为7%（116／1 658），鼻 面 部 压 疮 发 生 率3.5%（58／1 658）；实施预防医疗器械相关压疮安全管理后，即2013年3～8月，医疗器械相关压疮发生率为2.6%（45／1 721）；鼻面部压疮发生率1.5%（26／1 721）。护士预防医疗器械相关压疮操作行为更加规范化，护理行为更加有预见性，风险意识得到提高，护理质量得到保证。

3 小结

医疗器械相关压疮没有独特的风险因素可以早期识别，质量改进计划和措施能降低医疗器械相关压疮发生率。三级监控网的建立，有利于从预防器械压疮的各个环节实施有效的全面控制。临床护士严格执行预防器械压疮操作流程及标准干预措施，实施一级质控。压疮专业委员会核心组把好质量安全监控第二关。压疮专业委员会充分利用OA 上报的信息进行整理，能更全面掌握专科护理质量和核心小组工作开展情况。压疮专业委员会将整体护理质量反馈到护理部及各科室，以促进临床科室护理质量的不断改进。三级质控之间既相互结合，又发挥各自的优势，形成了较为完善的监控体系，使护理质量安全管理制度化、规范化、标准化，提升了器械压疮的安全管理，降低了器械压疮的发生率，为住院患者的治疗提供了更安全、更高质量的特色优质护理。

［1］ 朱文芳，范湘鸿，陈秋香，等.重症监护病房非骨隆突部位压疮原因分析和护理对策［J］.中华护理杂志，2009，44（10）：915-916.

［2］ 徐阳.压疮的危险因素评估及预防研究概况［J］.当代医学，2010，16（9）：26.

［3］ 姜丽萍，蔡福满，杨晔琴，等.不完全皮肤受压对大鼠组织损伤影响的实验研究［J］.中华护理杂志，2007，42（9）：776-777.

［4］ Sundin BM，Hussein MA，Glasoler CS，et al.The role of allopurinol and deleroxamine in preventing pressure ulcers in pigs［J］.Plas Reconstr Surg，2000，105：1408-1421.