浦东新区构建新型中西医结合公共卫生服务体系研究

2014-04-01郁东海杨燕婷骆智琴齐昌菊都乐亦

中国医药导报 2014年28期

郁东海杨燕婷叶盛骆智琴齐昌菊都乐亦

1.上海市浦东新区卫生计生委中医药发展与科教处，上海 200125；2.上海市浦东卫生发展研究院中医药发展中心，上海 200126；3.上海市浦东新区光明中医医院，上海 201300；4.上海市浦东新区公利医院，上海 200135

随着全球经济的发展与社会的进步，人们的健康观念发生着深刻的变化，健康意识进一步增强，中医预防保健的理念和方法越来越被广大民众所接受和推崇，人民群众对系统、规范、优质中医预防保健服务的需求日益增长。构建中西医结合公共卫生服务服务体系是在原有的公共卫生服务体系中发挥中医药特色优势的重要内容，两者互相结合，相得益彰，有利于提高全民的健康水平。

在现代医学中，预防医学是通过研究环境因素、行为和生活方式、医疗卫生服务、生物遗传因素等对健康的影响、疾病的分布规律及健康和疾病之间相互演变规律以制订维护健康、防治疾病、提高生命质量、延长寿命的对策和措施的一门学科[1]。中医预防保健体系是以中医养生理论为指导，以中医“治未病”为核心内容，针对不同个体持之以恒地进行综合调养，以达到养生保健的目的[2]。 2009 年《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》明确指出：“积极发展中医预防保健服务”，加快推进中医药事业全面协调发展，在维护和促进群众健康中充分发挥中医预防保健服务作用。中医预防保健服务正在成为区域基层医疗卫生机构的重要服务内容之一[3]。我国人口众多，但医疗卫生资源不足。中医药预防保健具有简便易行、低成本、高收益的特点，能实现百病安从来的理想效果[4]。

浦东新区作为国家中医药发展综合改革试验区及全国首批“治未病预防保健服务试点地区”之一，现有三级中医医院2 家，三级中西医结合医院1 家，二级中医医院2 家[5]，设置中医科的公立医疗机构62 家（其中综合性医院、专科医院、专业站所17 家，社区卫生服务中心45 家），中医门诊部10 家，中医诊所49家。两年来浦东新区一直探索建立中西医结合公共卫生服务体系，将中医“治未病”纳入基本公共卫生服务，并覆盖至全区各级各类医疗机构，研究开展新型中西医结合公共卫生服务体系的建设。

1 工作方法

自浦东开发开放以来，历届政府都高度重视中医预防保健服务工作。浦东新区于2006 年建立了由区政府主要领导为召集人，分管领导为常务召集人的浦东新区中医药事业发展联席会议制度，下设办公室（设在卫生局），形成政府主导、相关职能部门协调、专业机构实施的推进协调机制。设立首批2 亿元的中医药事业发展专项资金，在机制体制上为建设中西医结合公共卫生服务体系打下了夯实的基础。同时，在2012 年浦东新区政府下发的《浦东新区中医药事业发展“十二五”规划》中，明确指出：“积极推广中医‘治未病’工程，并将此工作列入疾病预防控制体系”。自2012 年起，浦东新区卫生局依据新区实际情况，积极探索构建新型中西医结合公共卫生服务体系。

1.1 构建完善组织架构

浦东新区卫生局专门设立 “中医药发展与科教处”，对中医预防保健服务工作实施面上统筹管理。2012 年，在浦东新区疾病预防控制中心设立“中医预防保健科”、卫生监督所设立“中医监督科”；2013 年，正式成立浦东新区中医药发展中心，负责全区中医药事业的管理。同年在妇幼保健所、眼病牙病防治所、精神卫生中心等防病专业机构中均设置了“中医预防保健科”，在各级各类医疗机构开设“中医治未病”门诊，完成了浦东新区卫生局——各专业站所中医预防保健科——各医疗机构“中医治未病”门诊的“三位一体”的组织架构，建立了政府主导、专业站所指导、基层医疗机构实施的三级中西医公共卫生服务体系，为中西医结合公共卫生服务体系建设打下了夯实的基础。

1.2 规范运行机制体制

浦东新区将中医“治未病”预防保健服务纳入基本公共卫生服务项目，并匹配每万人口3 万元的中医公共卫生服务经费。浦东新区卫生局建立对防病专业机构、各级医疗机构中医“治未病”预防保健服务工作的考核评估机制，将考核内容融于公共卫生之中；考核结果与中医公共卫生服务经费拨付挂钩；中医公共卫生服务经费的拨付体现以开展项目为测算单位，考核数量、质量为分配依据的原则。此外由浦东新区卫监所中医监督科负责中医“治未病”预防保健服务的监管与执法。至此，浦东新区政府层面落实了中医预防保健服务政策保障和经费保障。

1.3 明确工作职责与内容

2012 年，浦东新区卫生局召集各防病专业机构中医预防保健科组建中医预防保健专家组，制订中医“治未病”预防保健服务所需的技术规范、工作内容和实施方案并组织各级医疗机构实施；负责专业指导、业务培训和组织管理；制订相应考核细则，成立质控组，承担对各级医疗机构质量控制、评估考核、数据分析等的工作职责。

各级医疗机构设置中医“治未病”门诊和相应“体验”工作室，全面推行面向社区居民的体质辨识、保健指导的中医“治未病”无偿服务；其中以社区卫生服务中心及社区卫生服务站、乡村卫生室作为中医预防保健服务网底，在防保职能部门指导和管理下，衔接现有防病网络和工作内容，全面实施属地化以宣教干预为主的综合性中医健康管理及相关的中医 “治未病”预防保健服务工作。

2013 年浦东新区卫生局制订下发《关于进一步加强浦东新区2013 年中医预防保健服务工作的通知》（浦卫中医[2013]10 号），在2012 年明确工作机制、方向、职责和内容的基础上扩增了各专业站所服务内容和范围；修改优化了工作规范和考核标准。其中，新区疾病预防控制中心负责实施中医体质辨识、中医慢病防治（糖尿病、高血压病）、中医传染病防治（慢性乙型肝炎）、中医健康教育等项目；卫生监督所负责实施养生保健机构中医监督协管工作；妇幼保健所负责实施中医孕前保健、中医孕期保健、中医产后保健、孕妇学校中医宣教、儿童体质辨识、儿童中医健康教育等项目；眼病牙病防治所负责实施学生近视中医保健项目；精神卫生中心负责实施老年人认知障碍中医干预项目，为进一步强化工作质量和服务内涵明确了具体要求。

1.4 强化非中医类别执业医师中医预防保健（以下简称“非中”）人员培训

为解决中医预防保健服务人员的紧缺问题，根据中西医公共卫生服务工作的需求，浦东新区卫生局先行先试开展“非中医类别执业医师中医预防保健规范化培训班”，委托浦东新区卫生培训中心联合上海中医药大学，共同举办了“非中规范化培训班”，组织专家编写“非中”教材，针对全区三、二级医院、专业指导站所、各社区卫生服务中心、村卫生室的非中医类别执业医师开展培训工作，培训并考核合格后，根据上海市卫生局备案同意后，颁发中医预防保健服务资格证，准予在浦东新区执业范围内开展中医“治未病”预防保健服务。这些“非中”人员经过规范化培训后，在一定程度上缓解了中西医人才短缺的现状，为各级各类医疗机构开展中医预防保健工作奠定了人力基础。

1.5 实施信息化同步配套

为了有效开展中医预防保健服务的基线调查、动态、监测与效果评估工作，浦东新区卫生局实施中医信息化同步配套，与西医健康档案（总档）模块融合，两年内开发了两期包括中医慢性病管理（高血压病、糖尿病）等10 个模块的中医信息化软件，并在全区45 家社区卫生服务中心全覆盖投入运用。信息化同步的实施，减轻了基层医务人员的工作量，缩短了基层医务人员统计所需的时间，提高了工作效率。

2 成效分析

通过两年的探索与研究，浦东新区所开展的中医预防保健项目取得了一定的成效，具体为：

2.1 中医体质辨识

浦东新区对在辖区所有中医治未病门诊接受体质辨识的人群进行调查、统计及分析，以了解该人群的体质状态与类型分布。纳入标准：①2012 年6 月～2013 年10 月在浦东新区55 家中医治未病门诊接受体质辨识的对象；②对体质辨识服务知情同意。排除标准：不能对身体状况进行自我评价者；精神疾病者；未获知情同意者。共计收集2012 年有效记录27 800份；2013 年有效记录40 559 份。

4.水库及堤坝加固机械。病险水库的除险加固和堤坝的加固处理一般都包括地下防渗墙和混凝土护坡、护岸工程，其中涉及的机械，如液压抓斗，如何防止抓斗头体脱落而造成损失尚需研究，还有改进的余地；再如削坡机械和混凝土衬砌、摊铺机械，在智能化和可靠性方面均有很大的提升空间。

调查方法采用门诊就诊及健康体检相结合方式，体质辨识记录表包括基本信息、四诊合参情况、基础疾病状态及体质判定结果四个部分，基本信息主要指受调者姓名、性别、年龄、职业；四诊合参主要指医生对受调者望、闻、问、切的基本情况；采用回答《中医体质分类与判定表》中平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、气郁质、瘀血质和特禀质九个亚量表中的全部问题，各题按5 级评分，计算原始分及转化分，以判定标准体质类型，原始分=各条目分值相加，转化分=[（原始分-条目数）/（条目数×4）]×100，计算各亚量表得分。最后由量表自测结合医生四诊综合判定受调对象体质类型，平和质为正常体质，其他8 种为偏颇体质。

经过中医体质辨识后进行个体化中医健康管理干预，人群平和体质比例提高，8 种偏颇体质中阴虚、痰湿、湿热、血瘀、气郁5 种体质有了不同比例的下降。见表1。

表1 2012、2013 年人群平和、阴虚、痰湿、湿热、血瘀、气郁体质占比情况（%）

2.2 高血压中医健康管理

从各医疗机构所在辖区的高血压西医不同组别管理患者中按5%比例进行选取高血压患者。依据已划定名单建立高血压中医电子健康档案，对选定并建档管理人群进行随访，中医随访为1 次/季度，通过系统随访，提供个体化保健建议及宣教干预，得出中西医随访组较西医随访对照组典型症状改善率提高21.3%。

2.3 糖尿病中医健康管理

从各医疗机构所在辖区的糖尿病西医不同组别管理患者中按10%的比例进行选取糖尿病患者。依据已划定名单建立糖尿病中医电子健康档案，对选定并建档管理人群进行随访，中医随访为1 次/季度，提供个体化保健建议及宣教干预，得出中西医随访组较西医随访对照组典型症状改善率提高19.7%。

2.4 中医健康教育

采取多阶段整群随机抽样，在浦东新区36 个街镇的46 个行政村/居委各抽取30 户家庭中15～65 岁常住人口（居住并生活在一起累计6 个月以上的家庭成员和非家庭成员）作为调查对象。采用统一设计的调查表由调查员深入样本户对调查对象进行询问调查，监测内容主要包括对象基本情况、中医知识理念、中医健康行为、中医基本技能及中医预防需求五部分。

两年来各医疗机构共开展中医健康教育活动969 次，辖区居民中医健康素养得到提高，中医健康知识理念知晓率2013 年较2012 年提高6.5%；中医健康行为养成率2013 年较2012 年提高6.8%；中医基本技能掌握率2013 年较2012 年提高9.9%。

2.5 中医妇幼保健

在浦东新区所辖的社区卫生服务中心、浦东新区妇幼保健所和浦东新区妇幼院接受中医保健服务的对象中随机选择孕前、孕期、儿童纳入研究。

通过两年中医健康管理干预，中医孕前、孕期、儿童的中医体质知晓率、中医服务接受度、中医健康行为养成率均有所提高。见表2。

表2 孕前、孕期、儿童的中医体质知晓率、中医服务接受度、中医健康行为养成率情况（%）

2.6 学生近视中医预防保健

干预对象的6258 只眼睛在中医耳穴疗法之前的视力均数为0.57，在开展中医耳穴疗法第4、8、12 周测得裸眼视力均值分别为0.60、0.62、064，随着中医耳穴疗法干预的开展，干预对象的裸眼视力水平呈现上升趋势。将中医耳穴疗法开展过程中第4、8、12 周测得视力与基线视力分别进行配对t 检验，差异均有高度统计学意义（均P ＜0.01）。见表3。

表3 干预对象裸眼视力变化情况（）

注：与基线视力比较，t = 11.58，aP = 0.00，t = 17.25，bP = 0.00，t =21.24，cP = 0.00

3 经验体会

浦东新区借第一批“国家中医药发展综合改革试验区”的东风，在新区政府高度重视中医药工作发展的大好形势下，把握机遇，做好顶层设计，以搭建“三位一体”的组织架构为抓手，充分发挥新区的中医药优势，采取多种手段促进新区中西医结合公共卫生服务体系建设，提升中医药服务能力，提高人民健康水平。两年来初步探索了新型中西医结合的模式，创新了工作的方式方法，取得了一定的效果。但是中西医结合公共卫生服务体系是一个复杂体系，在实际构建过程中，仍然存在着一些发展瓶颈，仍需要政府从体制上出台有力的政策措施，满足人民群众日益增长的中医药服务需求[6]。

在探索中西医结合公共卫生服务模式体系的过程中，笔者总结了目前中西医结合公共卫生服务体系构建中存在的共性问题：①尚未建立健全的服务体系网络与构架：目前大部分医疗机构缺乏独立设置的中医预防保健机构；大部分中医医疗机构尚未设立中医预防保健服务科室；其他医疗卫生机构开展中医预防保健服务不够深入。中医预防保健工作制已存在公共卫生之中，但没有自成一派的服务体系网络与构架，未能充分发挥中医预防保健的作用。②相关政策和机制尚不完善：中医预防保健的内涵不够明确，构建和发展中西医结合公共卫生服务体系的政策不完善。中医预防保健机构准入管理、人员技能培训、中医预防保健服务科室设置、中医预防保健服务规范等中医预防保健的管理制度和相关标准规范尚未建立或不够完善；中医预防保健项目开展的政府补偿也尚未完善。 ③服务提供与群众需求存在差距：目前大部分医疗机构尚未提供全面、系统、规范的中医预防保健服务，未能将中医预防保健服务和公共卫生服务有机结合。虽然有少数中医医疗机构开展了中医预防保健服务，但服务数量较少，服务面较窄；其他非医疗机构开展的中医预防保健服务不规范，甚至在有些地方存在服务混乱现象。中医预防保健服务还不能满足人民群众日益增长的需要[7]。

经过两年的实践，浦东新区在构建中西医结合公共卫生服务体系中积累了一些经验，总结了一些心得体会，具体为：

3.1 创新中西医结合公共卫生服务体系

随着人们对健康和预防保健的认识不断提高，中医预防保健的理念正深入人心，社会对中医预防保健的需求也不断增加，各种形式的中医预防保健服务正逐步开展，国家中医药管理局在全国范围内组织开展了中医“治未病”试点工作，在服务模式、服务范围、服务内容、服务方式、服务监管等方面进行有益探索。但是随着提供中医预防保健服务的机构、人员日益增多，由于中医预防保健内涵不明确，相关中医预防保健服务的政策制度、标准规范的缺失，导致其服务不规范、质量不高、手段和形式单一的问题变得突出[8]，对中医预防保健服务提出了新的需求。 2009 年颁布的《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》明确提出“积极发展中医预防保健服务”，指出“充分发挥中医预防保健特色优势，将中医药服务纳入公共卫生服务项目，在疾病预防与控制中积极运用中医药方法和技术。制订中医预防保健服务机构、人员准入条件和服务规范，加强引导和管理”[9]。中医预防保健工作不可能单打独斗，唯有走中西医结合的公共卫生服务体系才是正道。因此，积极探索研究中西医结合的公共卫生服务体系，构筑一个完整、科学、实用、可行的模式势在必行。

中医预防保健已经成为国家公共卫生服务体系的重要组成部分，其具有可操作性高、价格低廉；居民接受度高、效果显著等特点[10]。笔者认为，应注重中西医结合公共卫生服务服务模式创新，继续做大做强中西医结合的新型公共卫生服务模式，探索适合的组织构架，进一步拓展服务项目，做好效果的评估，提高服务质量和内涵，完善绩效监测和评估体系。

3.2 加强人才队伍建设，完善人才培养体系

目前，预防保健人力资源尚不足，应加强专项人才队伍建设，完善人才培养体系。总体上，浦东新区公共卫生卫生人员无论在知识结构上，还是数量上，尚不能满足工作正常的开展，特别是社区卫生服务中心等基层服务机构，公共卫生人员数量不稳定，更难以提高卫生人员的知识结构。尽管浦东新区中医预防保健工作已经处于全国前列，但社区预防保健人员仍然存在学历低、职称不高、知识老化、专业面较窄及流动性大等情况。政府需加强政策引导，通过政策吸引人才，加强社区预防保健队伍建设。同时建立完善岗位培训与院校教育相结合的中医预防保健服务专业技术人员培养体系，采取优惠政策鼓励高等医学院校毕业生到社区卫生服务机构服务[11]。

目前，各级医疗机构专门从事预防保健工作的公共卫生医师由于中医药知识有限，且受到执业资格的限制，仅能开展一些简单的中医健康教育服务，不能满足社区居民对中医预防保健服务多样化和更深层次的需求。另一方面，具有中医执业资格的中医医师则忙于中医医疗和康复工作，很少有专门从事中医预防保健的中医医师[12]。因此，当下卫生行政部门应组织举办非中医人员中医预防保健服务培训班，培训合格后下发合格证书，允许这些人员开展中医药预防保健服务工作。

长远来看，建议在各类中医院校中加大对中医预防保健专业人才的培养，同时加大职后教育的力度，对现有在岗的全科医师及非中医类别的医师进行中医知识的培训，从而在源头上缓解中医人才短缺的现状，为开展中西医结合公共卫生服务服务工作奠定人员基础。

3.3 完善政策保障制度体系

建立并完善中医特色预防保健服务体系的配套政策，建立中医特色预防保健服务体系建设的长效机制，确保中医特色预防保健体系建设的投入和合理补偿。选择一些效果好、可及性强、价格低廉的中医预防保健服务项目纳入公共卫生服务，作为公共卫生服务的组成分；制订中医预防保健服务项目和收费标准并有选择地纳入医保报销目录，为中医预防保健领域创造良好的政策环境。

制订中医特色预防保健服务机构的设置标准，从业人员准入标准，对中医预防保健服务机构实行行政许可，对专业技术人员实行资格认证与注册管理，建立定期考评制度，健全有关管理规范，制订运行规则，规范市场行为，为中医预防保健服务的发展提供制度保障。

3.4 加大对公共卫生事业的资金投入

目前，虽然政府已加大对公共卫生事业的重视与关注，但是仍应继续加大对中医预防保健服务事业的资金投入，争取政策的倾斜与扶持，使我国人均卫生资源的拥有量与人民生活要求相适应。从我国的国情出发，对公共卫生资金的使用进行合理的规划。同时加强对公共卫生资金使用审计和监督，杜绝所有不合理与浪费的现象。

3.5 做好中医预防保健服务的宣传和推广

随着社会经济的发展，生活方式的改变，一些知识分子、公司高级管理人员、普通员工、机关干部、白领阶层成为亚健康人群，而中医药在该领域有着丰富的防治经验[13-16]。同时，有调查显示我国青少年对中医药知识欠缺了解，获得途径不畅[17]。因此，做好中医公共卫生理论和知识的普及和宣传具有非常重要的意义。在实践工中，针对社区居民、部队官兵、企事业、机关单位人员、学生等人群，开展形式多样的各种中医宣传，推进中医药文化、中医预防保健知识“进农村、进社区、进家庭、进部队、进机关、进学校”，从而逐步使居民能真正了解中医“治未病”的理念与知识，解决我国目前广大居民自我保健意识淡薄的问题，为各人群提供中医预防保健知识。

社区居民对中医预防保健的需求不断增加，中医预防保健的理念正在不断的深入人心，公共卫生服务体系建设应该走中西医结合的道路。浦东新区作为“国家中医药发展综合改革试验区”及全国首批“治未病预防保健服务试点地区”之一，将会进一步加强总结与积累，先行先试，开拓进取，力争为上海市乃至国家构建中西医结合的公共卫生服务体系提供有用的借鉴作用。

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