64例非体外循环冠状动脉旁路移植患者手术后低氧血症的监护

凌 云，杨满青，蓝惠兰，何振爱

（广东省人民医院 广东省医学科学院 广东省心血管病研究所，广东 广州510080）

非体外循环冠状动脉旁路移植术是心脏在类似生理状态下完成手术,相对于传统的体外循环手术具有缩短手术时间、减少心肺的损伤以及术后恢复快的优越性。但是低氧血症仍是非体外循环冠状动脉旁路移植术后常见并发症，发生率高达23%~33%[1-2]。术后低氧血症加重了患者的心功能不全，延长了机械辅助呼吸时间，导致肺部和肺部以外的并发症增加，从而影响手术效果。所以心功能的维护、呼吸的管理以及出血监护和疼痛护理是非体外循环冠状动脉旁路移植术后低氧血症患者的监护重点和难点。笔者对64例非体外循环冠状动脉旁路移植术后低氧血症患者进行观察和分析，并将护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年1月—2013年12月，我院治疗561例非体外循环冠状动脉旁路移植术患者中，手术后并发低氧血症64例，其中男57例，女7例；年龄（62.02±7.57）岁，＞60 岁 38 例；体质量（70.28±9.97）kg，体质量指数＞25 kg/m228 例；有吸烟史 31例、心功能≥III级 14例、肺功能不全13例；冠状动脉造影提示：1支病变2例，2支病变8例，3支病变45例，4支病变7例，5支病变2例。

1.2 方法 手术采用全身麻醉、胸部正中切口、非体外循环心脏不停跳完成，全组患者冠脉旁路移植（3.02±0.60）支。术后返回心外科重症监护室连续监测心肺功能变化，并针对术后低氧血症的护理重点采取相应的处理措施。低氧血症诊断标准：冠状动脉旁路移植术后，在机械通气（FiO2＞45%）或面罩加鼻导管供氧（氧流量6 L/min）条件下，PaO2低于（102-0.33×年龄）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者，确诊为低氧血症[3]。

1.3 结果 本组64例低氧血症患者术后机械辅助呼吸 5~148（50.14±38.65）h 时，气管切开 2 例，拔管后行无创通气13例；并发心律失常12例，肺部感染9例，低心排出量综合征7例，再次开胸止血7例，疼痛7例，肺水肿6例。63例患者治愈出院，1例因术后重度低心排、低氧血症不能纠正死亡。

2 术后监护重点

2.1 心功能维护

2.1.1 低心排出量综合征的监护 严重低氧血症和低心排出量综合征会互为因果，低心排出量综合征使通气血流比失调，肺泡内渗出增多，从而使氧的弥散出现障碍，加重缺氧，而低氧血症又导致心率加快，心肌耗氧增加，从而形成恶性循环[2]。本组多为老年患者，长期的心肌缺血或既往有心肌梗死，虽然非体外循环冠状动脉旁路移植术心肌保护较好，但心功能仍较差，因此严密监测心率、血压、中心静脉压、心输出量、血氧饱和度和氧合指数的变化，及时掌握心功能和氧的供需平衡情况。有7例患者出现低心排出量综合征综合征表现：心率快，血压低，中心静脉压＞15 mmHg，心排指数＜2.5 L/min·m2，尿少，四肢湿冷等，遵医嘱在使用多巴胺、肾上腺素和硝普钠强心扩血管，增加心排出量效果不佳的情况下建立主动脉内球囊反搏辅助治疗，以减轻心脏后负荷增加冠脉血液灌注。1例因重度低心排出量综合征、低氧血症不能纠正死亡。

2.1.2 心律失常的监护 低氧血症易诱发心律失常，对本组患者严密监测心率、心律，术后前3 d常规做十二导联心电图与术前对比判断心肌缺血的改善情况。遵医嘱维持血钾浓度在3.5～5.0 mmol/L，防止电解质紊乱诱发心律失常。本组有12例患者发生了心律失常，心排血量下降，遵医嘱迅速去除诱因，及时给予利多卡因、胺碘酮治疗并启用临时起搏器后纠正。

2.1.3 限制性液体管理 术后早期保持轻度负平衡状态，特别对高龄、心肺功能较差的患者，有助于改善氧合。本组64例患者在保证组织器官灌注前提下，均实施限制性液体管理策略，并加强利尿，维持尿量≥1 mL/（kg·h），尤其注意避免在短时间内输入过量液体，加重心脏负担和低氧血症。

2.2 呼吸管理

2.2.1 合理通气管理 全组患者平均呼吸机辅助时间为（50.14±38.65）h。 调节潮气量为 6~8 mL/kg，呼气末正压 3~5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），初始氧浓度80%，30 min后根据血气分析情况作调整。2~4 h监测血气分析1次，结合血氧饱和度、胸片及肺部听诊掌握肺通气和肺换气情况，及时纠正酸碱失衡。掌握低氧血症患者吸痰的正确方法：采用密闭式吸痰管吸痰，降低缺氧和感染风险，吸痰前后给予100%氧气吸入 3 min,操作轻柔,吸痰压力80~120 mmHg，不可过大。对有长期吸烟史、心肺功能差、合并肺部感染患者，采取适当延长呼吸机辅助时间、间断脱机的措施，本组2例患者需长期带机予气管切开，有利有效排痰，2周后低氧血症改善予拔管。本组有6例患者发生急性心源性肺水肿：烦躁、心率快，血氧饱和度降至80%~88%，双肺大量湿啰音，马上提高吸氧浓度至80%，呼气正压通气7~10 cmH2O，进行密闭式吸痰、强心、利尿、镇静等处理后缓解。拔插管后尤其要密切观察患者呼吸和血氧饱和度情况，本组13例自主呼吸困难患者行无创正压通气辅助，避免气管插管。

2.2.2 加温湿化氧疗 低氧血症患者需要高浓度氧治疗，但高流量的干冷气体刺激使呼吸道黏膜干燥、造成痰液黏稠、滞留，增加感染和低氧血症风险。本组患者均采用MR850型一次性双加热式呼吸机湿化管道系统湿化，极少生成冷凝水，使气道处于近似生理湿化状态，以充分改善人工气道的湿化环境，保持呼吸道通畅，明显减少湿化不良导致的并发症[4]。拔管后仍继续利用这套加温湿化管道系统联接双鼻塞高流量吸氧，取得了良好的氧疗效果和舒适度。

2.2.3 呼吸机相关性肺炎的干预 呼吸机相关性肺炎是冠脉搭桥术后常见并发症[5]，可导致机体缺氧、加重心功能不全。对本组患者实施呼吸机集束化护理干预措施：病情稳定后试行早脱机，减少发生感染的危险，并抬高床头≥30°防止胃内容物反流及误吸，并增加肺活量；24 h内不能脱机者留置胃管尽早恢复肠内营养支持，预防消化道溃疡的发生；鼓励肢体功能锻炼，取血管的患肢用弹力绷带包扎并抬高,以利血液回流,预防深静脉血栓形成导致肺栓塞；每天用吸引式牙刷刷牙3次，彻底清洁口腔；做好无菌吸痰和严格手卫生等。本组9例肺部感染患者中4例为术前感染，经加强呼吸道护理，用敏感抗菌药物治疗等措施，均治愈。

2.2.4 拔管后护理 拔管后的护理重点是教会和鼓励患者有效咳嗽、咳痰，对老年、咳痰无力者可用拇指或食指按压气管引发咳嗽，必要时给予吸痰。本组患者常规予盐酸氨溴索+异丙托溴铵雾化吸入,4次/d。鼓励患者用激励式肺量计进行深吸气训练，每小时训练10~15 min。

2.3 出血监测 术后出血过多易致贫血和低心排出量综合征，从而导致或加重低氧血症，值得重视。密切观察手术引流液的量、性状和速度，引流量超过2 mL/（kg·h），连续 3 h，且呈鲜红色，则应考虑有活动性出血。本组有7例患者行再次开胸止血术，其中1例患者术后30 min内引流出鲜红色胸液170 mL，心率快，血压和血氧饱和度降低，急抽动脉血与胸液血气分析作对比，发现红细胞压积、氧分压等指标接近，马上行手术止血。

2.4 疼痛护理 胸部手术切口疼痛及手术引流管的刺激均使患者不敢深呼吸和咳嗽排痰，导致低氧。本组患者术后早期用止痛泵3 d，教会患者咳嗽时用手按压伤口法、双手交叉抱胸法、抱软枕法，来减少胸壁振动和切口疼痛,在行肺部物理治疗前5 min酌情使用曲马多或哌替啶止痛。

3 体会

非体外循环冠状动脉旁路移植术后易发生低氧血症，加重患者的心功能不全，两者互为因果，形成恶性循环，而低氧血症的发生与多因素有关，如高龄、吸烟、肺功能不全、心功能不全、心律失常、肺水肿、通气不合理、肺部感染、术后出血、切口疼痛，甚至气道湿化不足、吸痰不当等。应针对这些危险因素，找出正确的预防和护理措施，重点做好心功能维护、呼吸管理以及出血监测和疼痛护理，将有利于提高非体外循环冠状动脉旁路移植术后低氧血症患者的护理效果。

[1]文红英,邓 力,苟 静,等.影响冠状动脉旁路移植术后低氧血症的因素及护理措施[J].护士进修杂志,2010,25（21）：1949-1950.

[2]从长伟,曹建西,乔晨晖,等.非体外循环冠状动脉旁路移植术后低氧血症相关因素分析[J].河南外科学杂志,2012,18（3）：2-4.

[3]Ji Q,Mei Y,Wang X,et al.Study on the Risk Factors of Postoperative Hypoxemia in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting[J].Circ J,2008,72(12)：1975-1980.

[4]蓝惠兰,黄碧灵,王首红,等.不同呼吸机湿化管道系统护理成本分析[J].护理学报,2007,14（6）：1-4.

[5]安向光,曹建伟,刘 岩,等.冠脉搭桥术后呼吸机相关性肺炎病原学及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2009,19（19）：2626-2628.