15例冠心病介入治疗中并发冠状动脉穿孔患者的急救护理

陈新梅，詹惠敏，陈秀梅，袁 静

（广东省人民医院 广东省医学科学院 介入导管室，广东 广州 510080）

冠状动脉穿孔是指对比剂或血液经冠状动脉撕裂口流出血管外，是经皮冠状动脉介入治疗少见而严重的并发症之一，可引起急性心包填塞、急性心肌梗死或需紧急冠状动脉搭桥等，若发现不及时或处理不当，可导致死亡[1]。尽管医生的防范意识在不断增强，技术不断提高，但病变严重、复杂程度及接受患者的高危程度在不断增加，造成了并发症风险的增加，护士掌握术中的急救护理技术，能提高抢救成功率。近5年，我院冠心病患者在介入治疗中发生冠状动脉穿孔15例，其中7例发生急性心包填塞，现将其急救护理报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年10月—2013年10月，我院经皮冠状动脉介入诊疗患者总数20 797例，15例患者术中并发冠状动脉穿孔，其中7例发生急性心包填塞。男性13例，女性2例，年龄54～82岁，平均65岁。冠状动脉造影结果显示多支血管病变，狭窄程度95%～100%，血管钙化明显。在行冠状动脉球囊扩张或支架释放时，致血管撕裂10例，导丝穿出血管2例，球囊过大导致血管破裂1例，支架置入后致血管破裂2例，其中7例并发急性心包填塞。15例患者中，4例无临床症状，心律、血压无变化；4例血压下降20%～30%；7例有明显胸痛、胸闷、血压突然下降明显、低血氧饱和度、心悸、气促、恶心、大汗、烦躁等，经X线透视和床边心脏彩色超声显示心包积液，确诊术中并发心包填塞。

1.2 急救与转归 15例患者中，12例急救处理有效，2例死亡，1例放弃治疗。急救方法：4例经球囊压迫破口；3例采用带膜支架成功封住破口；2例用明胶海绵颗粒栓塞破口，1例自体血栓栓塞破口，1例弹簧圈封堵破口，均获得成功；1例经输红细胞、冷沉淀及血小板后，远端细小血管无渗血；1例行自体脂肪封堵破口，之后出现意识障碍等病情变化，家属放弃治疗；2例行支架植入术后，5 min内突发抽搐、意识丧失，在导管室行开胸修补术，抢救无效死亡。此外，7例心包积液者均紧急行心包穿刺术，快速补液、升压、输血制品或自体回输抽出的不凝血等。

2 急救护理

2.1 术中严密监测病情变化 生命体征及精神意识状况的改变，常为急性心包填塞的首发症状[2-3]。发生穿孔后，冠状动脉造影显示有造影剂外渗或滞留，患者出现突发呼吸困难、烦躁、意识模糊或丧失、血压突然降低（比基础血压下降30%或以上）、心率变化。护士及时掌握冠状动脉造影结果，严密监护并记录意识、症状、体征、血压、心率、心律、血氧饱和度，重视患者的主诉，以判断病情是否得到控制；床旁备足急救药品和抢救器材，保证用药及时、准确无误，遵医嘱控制输液速度及总量。

2.2 球囊灌注间歇低压封堵穿孔的护理 本组4例由于冠状动脉穿孔,使用球囊长时间压迫阻断血流,经球囊低压力贴附封堵穿孔部位40~120 min后破口消失，但造成了局部缺血而引起疼痛，使用吗啡镇痛；对于本组年龄大的患者用芬太尼镇痛。吗啡静脉注射时要缓慢，每次剂量3 min静脉注射完毕，同时观察患者意识、呼吸情况，监测经皮血氧饱和度。另外，由于胸痛明显，患者往往伴有濒死感，可能会高度紧张和恐惧，此时护士要鼓励、安慰患者，告知疼痛是暂时的,用镇痛药后会缓解,增加患者的安全感和信心。

2.3 心包穿刺的护理 将心包穿刺抽出的血液回输患者体内，既安全又不需做交叉配血，可以赢得宝贵的抢救时间。根据血压情况决定回输血量，在抽液减压、补液、升压的同时，做好输血及开胸手术的准备。本组7例确诊急性心包填塞后，护士立即消毒以剑突为中心的胸前皮肤，备好穿刺引流器械，协助医生留置猪尾导管至心包腔。穿刺术中，严密观察血压、心率、呼吸；穿刺成功后，协助将猪尾导管连接无菌注射器抽吸心包腔内血液，并由助手或护士将心包穿刺抽出的血液经无菌双层纱布过滤后，连续不断从股静脉或外周静脉内注入患者体内。观察抽出液的颜色、性质、量，及时向手术医生反馈抽出与回输的血液量，并详细记录。当患者血压低于平时值的40%时，不仅要回输抽出的血液，还要从静脉快速滴入生理盐水、代血浆、升压药等。

本组1例患者在支架植入过程未诉不适，但30 min后出现心包填塞，行心包穿刺，4 h引流心包内出血共1 200 mL，回输980 mL，给予快速补液、输血制品后3 min，X线透视显示局部无渗血，心包积液明显减少，有创血压和心率稳定，避免了开胸手术。

2.4 带膜支架封闭穿孔的护理 因冠状动脉狭窄段扩张过度，导致冠状动脉撕裂出血引起急性心包填塞，通常需要紧急外科手术或置入带膜支架。如果球囊压迫无效，可放置静脉血管带膜支架，大多可避免行紧急冠状动脉搭桥术。本组3例在进行球囊扩张时造成撕裂，患者出现胸痛，烦躁不安，血压下降为 60～70/40～50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），透视见心影内透亮带。主刀医生根据有创血压和心率等血流动力学的指标，选择了置入带膜支架术。

此时，护士立即消毒双侧腹股沟（我院导管室冠状动脉介入诊疗常规选择右侧桡动脉），铺无菌巾，除了及时准确使用血管活性药物维持血压外，还要及时用吗啡止痛，必要时用芬太尼0.5 mg+生理盐水40 mL，以5 mL/h恒速泵入静脉维持，以免患者因心绞痛而烦躁，造成支架置入时移位。患者烦躁时，立即遵医嘱静脉注射吗啡止痛，给予患者安慰，替其擦头部汗液，告诉不要乱动，做深呼吸，必要时予约束带制动肢体。本组3例患者经置入带膜支架，造影显示血管血流通畅，无造影剂外渗，病情稳定。

2.5 栓塞治疗穿孔的护理 本组4例患者使用了栓塞物，包括弹簧圈、明胶海绵、自体预凝血液、自体脂肪等。术中，严密监测心率、血压、心电图等指标，判断栓塞导致的心肌坏死程度。3例患者在栓塞时及栓塞后10 min进行造影，未见造影剂外渗；经多次复查心脏超声，心包积液未见增加，患者心率、血压平稳，心电图未见明显变化，明确冠状动脉穿孔闭合。另1例因抢救时间长，自体脂肪封堵破口后，出现意识障碍等病情变化，家属放弃治疗。

2.6 导管室内行开胸修补术的护理 导管术中，急性心包填塞的首发症状主要为血压下降；而以突发抽搐、意识丧失为首发症状者，表明心脏破口较大、出血较快，急性心包填塞的症状较为严重，需要开胸修补[4]。国外研究显示，经皮冠状动脉成形术冠状动脉破裂或穿孔的发生率极低，为0.2%～0.93%[5]，但一旦发生，短时间内即可造成患者的急性心包填塞和死亡。本组2例患者支架植入术后5 min内，突发抽搐，意识丧失，即予胸外心脏按压，呼吸囊加压给氧呼吸，因心包内出血量大，出血速度快，需在导管室行紧急开胸修补术。此时，护士协助麻醉医生进行插管，协助术区皮肤消毒，备好开胸包等，开胸前给予抗菌药物静滴，预防感染，严格控制进室人员。2例患者虽经胸切开心包引流，但因低血压造成新的心肌梗死，经抢救无效死亡。

[1]亢 君,郝春雨,董小玲.冠状动脉介入治疗并发冠状动脉穿孔的护理[J].南方护理学报,2005,12（12）：31-32.

[2]李 杰,孙淑萍,付佳青.3例心房颤动患者导管消融术中发生急性心脏压塞的护理[J].中华护理杂志,2010,45（10）：946-947.

[3]邓晓丽,张 艺,张丽敏.介入术后迟发心包积液诊治中的观察配合要点[J].护理学报,2008,15（7）：62-63.

[4]陈桂花,王玉如,居维竹,等.心律失常射频消融术中并发急性心包填塞的发现及处理[J].南京医科大学学报,2011,31（12）：1871-1873.

[5]药素毓,李 强,马春香.经皮冠状动脉介入治疗并发冠状动脉穿孔的护理[J].卫生职业教育,2012,30（23）：132-133.