人工关节置换术治疗颞下颌关节疾病的围手术期护理

蒋恋田，陈利琴

（上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200011）

颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ）是由下颌骨、颧骨、关节囊、关节盘及周围肌肉韧带等组成的复杂关节，其疾病常可累及上述一个或多个部位，对患者的正常生活、学习等带来不利影响，主要表现为关节疼痛、开口受限及咀嚼能力受影响，严重者可见不同程度的面部畸形［1－3］。人工关节置换术主要适用于晚期骨关节病、关节强直、关节手术失败尤其是置换手术失败后、类风湿性关节炎、髁突粉碎性骨折所致髁突缺损等，将其应用于颞下颌关节疾病的治疗在我国刚刚起步，以目前的临床观察表明，人工关节置换是治疗颞下颌关 节 疾 病 的 有 效 方 式［4－5］。2006年1月 至2012年12月，本院口腔颌面外科对11 例颞下颌关节疾病患者在全麻下进行人工颞下颌关节置换术，疗效满意，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组11例，均为女性；年龄49～70岁，平均年龄（59.45±6.4）岁；关节强直1 例（为颞下颌关节肋骨置换手术失败患者），骨关节病10例（其中1例为颞下颌关节肋骨置换手术失败患者）；术前张口度最大为37 mm，最小张口度为10mm，平均张口度23.3mm。

1.2 治疗方法 本组患者均为鼻插管全麻，常规铺巾消毒，采用改良耳颞切口联合颌下切口，定点划线，切开皮肤、皮下组织，在颞浅筋膜表面翻瓣至颞浅血管神经束前缘，切开颞浅筋膜至颞深筋膜表面，向前下方翻瓣至颧弓。沿面后静脉向下分离，切开腮腺；沿关节囊及咬肌表面向前分离并推开组织瓣，切开关节囊及骨膜，打开关节上下腔，截断髁突，切断前内侧翼外肌附着，切断关节盘和关节囊附着，连同关节盘一起取出。颌间结扎，保证咬合关系。制备植入床，剥离咬肌附丽，修整关节窝、关节结节，关节窝间隙内填充关节结节碎骨使关节窝假体稳定，反复调试，先固定关节窝假体，调整髁突假体位置，专用钉固定。脂肪团包绕在假体颈部和关节结节下方，翼外肌残端固定于髁突假体颈部。止血，大量冲洗，两侧分别置负压引流球，分层缝合。去除颌间结扎，确认咬合关系良好，局部加压包扎。

1.3 治疗结果 本组单侧置换7 例，双侧置换4例，11例患者均为术后3d拆除负压引流，术后7～8d出院，术后1 周进行被动张口训练。术后全景片、定位片显示：咬合关系对位良好，关节假体位置正确、固定良好，术后1月随访，均未发生并发症。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 本组患者均有不同程度的关节疼痛、张口受限、咀嚼功能的异常及面型的改变，对于手术效果十分期待，其中2例患者为关节手术失败，出现明显的忧郁、焦虑、甚至烦躁情绪；个体化人工颞下颌关节费用较高，患者既要承担手术风险又要承受一定的经济压力。因此，护理人员及时了解患者的心理情况，与患者及家属沟通，根据患者不同的心理问题，给予相应的心理疏导，帮助患者树立信心，消除其消极心态。11例患者均能积极配合治疗和护理。

2.1.2 患者准备 完成各类常规的血液、X 线摄片、MRI、CT、心电图等检查，并做好各类检查前相关注意事项的宣教，指导患者注意预防各类呼吸系统疾病的方法，了解患者既往病史，尤其是有无其他先天性疾病，及时与医生沟通。术前1d完成患者手术区域的皮肤准备，防止局部皮肤破损与感染。

2.2 术后护理

2.2.1 创口观察与护理

2.2.1.1 肿胀 一般术后2～3d为肿胀高峰期，常出现因头面部肿胀所引起的不适感。鼓励患者多下床活动促进头面部血液循环；术后患者需佩带托颌帽加压包扎1周，及时调整托颌帽松紧度，避免托颌帽佩带过松或过紧，做到有效包扎；注意观察患者面部肿胀的变化，尤其注意区分术后正常组织肿胀与术区出血引起的局部血肿，因术区可能出血的部位较深，故而在皮肤质地、皮肤温度、色泽等表现与水肿难以区分，术后护理区分两者的主要指标为创口的渗血情况，术后1～2d内创口有大量的明显渗血，肿胀明显，即认为患者术后出现血肿。因此术后护理应密切观察患者的创口渗血情况并做好负压引流的护理，妥善固定引流球，保持引流管通畅，避免扭曲、折叠，减少血肿的发生。本组11例患者均未出现血肿，1 例患者术后出现负压引流不密闭，纠正后给予持续性的负压吸引。

2.2.1.2 疼痛 每日评估患者的疼痛情况，鼓励患者听音乐、深呼吸，为患者提供舒适的睡眠环境；术后6h后抬高床头30～45°，有助于减轻因局部肿胀引起的创口疼痛；必要时遵医嘱使用镇痛类药物，注意观察用药后反应并记录。本组11例患者术后24h 内均使用冰袋冷敷，减轻胀痛感；2例患者无法耐受疼痛给予布洛芬缓释片0.3g，服药后疼痛基本缓解。

2.2.2 并发症的预防与护理

2.2.2.1 创口出血 术后24h内严密观察创口有无渗血、敷料有无潮湿以及负压引流的情况，如短时间内有大量血液引出或创口周围明显肿胀，提示有出血可能，及时报告医生并协助处理，同时遵医嘱准确使用止血药。本组11例术后均使用止血药物，均未出现明显的术区出血。

2.2.2.2 创口感染 观察局部创口有无皮肤发红、肿胀现象；倾倒引流液时注意无菌操作；保持创口周围清洁干燥；每日监测体温，合理使用抗生素预防感染；注意听取患者主诉，发现异常及时报告医生。本组1例患者术后出现轻微的创口红肿及术区皮肤温度增高，及时报告医生，并口腔护理每天2次，给予清洁创口每天3次，头孢类及甲硝唑类抗生素联合使用，感染得到控制并痊愈，其余10例未出现感染症状。

2.2.2.3 术区皮肤麻木 人工颞下颌关节置换术因术中切断耳颞神经分支会出现术区皮肤麻木。术后可使用营养神经功能类药物，半年后麻木症状可逐步缓解，护士及时做好患者及家属的宣教工作，避免患者过度紧张。本组11例患者均在术后出现了术区的局部麻木，均给予神经营养性药物，术后7～10d患者出院时术区麻木并未有明显改善，告知患者出院后注意术区保暖并热敷以促进神经功能恢复。

2.2.3 饮食指导 人工关节置换术后6h进少量流质，术后第1天进半流质，术后1周内避免过度张口咀嚼［6］，术后2周起改进软食，1 个月后正常饮食。流质与半流质种类应丰富，包括奶类、果汁、各种汤类以及面类、粥等高蛋白、高维生素的食物。

2.2.4 康复指导 术后1周内避免患者过度张口、用力张口、打喷嚏或打哈欠，手术后1周拆除切口的缝线，保持局部创口清洁，避免毛发摩擦，1周后可进行被动张口训练［7］，维持3～6个月。训练方法：双手拇指置于双侧上方臼齿处，双食指置于双侧下方尖牙处，运用手指力量捻拨使口腔张大，持续张口约30～60s，每日5～6次，共做2h［8］。指导患者今后应避免食用小核桃、瓜子等坚果类食品，避免食用口香糖或软糖等需过度咀嚼的食品，避免过度张口，注意关节的自我保护；告知随访的重要性，随访时需复查CT 或MRI，做好门诊随访，了解颞下颌关节的愈后情况。

3 小 结

人工颞下颌关节置换术的出现解决了颞下颌关节手术治疗的问题，也减轻或消除了此类患者生理及心理上的痛苦。术前给予针对性的心理疏导，完善相关术前准备；术后加强创口的观察及护理，积极预防创口出血、创口感染及术区皮肤麻木等并发症，注意饮食与营养，重视术后康复训练并加强随访，以提高手术成功率，促进疾病康复。

［1］邱蔚六，张震康，张志愿，等.口腔颌面外科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2012：6.

［2］龙星.颞下颌关节疾病的外科治疗［J］.口腔颌面外科杂志，2013，23（2）：79－84.

［3］白晓峰.口腔颌面外科学（11颞下颌关节疾病）［J］.中国实用口腔科杂志，2010，3（10）：639－640.

［4］Murdoch B，Buchanan J，Cliff J.Temporomandibular joint replacement：a New Zealand perspective［J］.International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery，2014，43（5）：595－599.

［5］张晓虎，陈敏洁，邱亚汀，等.个体化人工颞下颌关节置换术远期疗效报告［J］.中国口腔颌面外科杂志，2010，8（1）：26－29.

［6］刘淑金，王树斌.颞下颌关节紊乱患者的护理［J］.医药论坛杂志，2009，30（2）：112－113.

［7］张晓虎，陈敏洁，邱亚汀，等.标准型人工颞下颌关节置换术应用效果初步报告［J］.上海口腔医学，2012，21（3）：298－302.

［8］吴红梅.颞下颌关节灌洗术围术期护理［J］.中国中医药现代远程教育，2010，8（18）：217.