实时动态血糖监测临床应用的护理体会

袁红娣 ，徐玉斓，陈 慧

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016)

在糖尿病的管理中，血糖控制非常重要，血糖控制欠佳，会增加糖尿病各种并发症的风险[1-2]。传统的指测血糖是瞬间血糖，一般监测空腹、三餐后2 h及睡前血糖，很难反映血糖变化的趋势，而实时动态胰岛素泵系统是最新的将实时动态血糖监测、胰岛素泵持续输注与糖尿病信息管理整合的智能系统，简称3C整合系统,可以显示实时血糖、胰岛素泵持续输注，同时可以设置个体化高、低血糖报警功能，为患者个体化治疗提供了依据。2012年3月至2013年4月，本院内分泌科对43例患者使用司722型实时动态胰岛素泵系统进行血糖监测治疗，现将应用体会及护理报告如下。

1 临床资料

本组43例，其中男28例、女15例；年龄21～73岁，平均年龄52岁；1型糖尿病9例，2型糖尿病29例，妊娠糖尿病3 例，胰岛素瘤所致的低血糖症2例。15例为实时动态胰岛素泵系统行单纯实时动态血糖监测，28例为实时动态胰岛素泵系统联合应用，持续实时动态监测血糖3～5 d，均顺利获取动态变化的血糖图谱，为临床调整胰岛素剂量、观察血糖变化提供了依据，同时也为护士教育、指导患者行为改变提供了保障。

2 护 理

2.1 做好监测前设备参数的设置 探头植入前根据患者的年龄、病程、病情、有无并发症等情况设置个体化的高、低血糖报警值。胰岛素瘤低血糖报警值设置为3.0 mmol/L(正常人低血糖值为2.8 mmol/L)，高血糖报警关闭；妊娠糖尿病对血糖的控制比较严格，血糖高会致胎儿畸形率增加和死亡[3]，将低血糖报警值设置为 3.3 mmol/L(妊娠低血糖值)，高血糖报警设置为10 mmol/L；对中青年无并发症的患者，把低血糖报警值设置为3.9 mmol/L(糖尿病患者低血糖值)，高血糖报警值设置为13 mmol/L；对于年龄大于65岁者，把低血糖报警值设置为4.2 mmol/L(年龄大，低血糖反映迟钝)，高血糖报警值设置为16.7 mmol/L(血糖在此值易引起酮症，要及时处理)，这样实时动态血糖仪一旦报警，可报告医生及时干预。

2.2 探头植入的护理

2.2.1 植入部位的选择 植入部位选择在能进行胰岛素注射的所有部位，但必须距离该次胰岛素注射部位7.5 cm以上，避免皮下胰岛素对血糖监测结果的影响；避开经常活动或者弯腰摩擦的地方，一般选择在腹部，对于体质指数(BMI)小于18者及孕20周后妇女以臀部外上方为佳。本组39例植入部位为腹部，4例植入部位为臀外上。

2.2.2 植入时间的选择 推荐植入的时间一般选择在上午9点左右和下午2点左右，在该时间段植入探头，第1次指测血糖值输入在中午11点和下午4点左右，该时间段均为餐前血糖，血糖波动小，实时动态监测仪出现不匹配的概率低，相关系数(r)更准确。本组40例患者选择在上午9点和下午2点左右时间植入；3例患者因临床检查则在下午近4点植入，并告知患者延迟晚餐进餐时间至第1次指血值输入为止。

2.2.3 植入方法 安装探头于助针器上，75%乙醇棉签消毒皮肤3次后待干，左手绷紧穿刺处皮肤，右手持助针器，根据患者皮下脂肪的厚度选择与皮肤成45°或60°，按动助针器开关，快速刺入，分离探头与助针器，探头浸润至少15 min，连接发送器，发送器连接后20 s内闪烁6次，提示启动探头，开始初始化，2 h后初始化过程结束，机器报警，用血糖仪测1次指血值立即输入，监测仪开始运行，然后6 h内再次测指测血糖，并将结果输入，每天输入4个指血值，以三餐前和睡前为佳，因为这些点的血糖波动幅度小，出现“血糖校正错误”报警的概率低。

2.3 患者教育

2.3.1 与设备相关的教育 向患者解释实时动态血糖胰岛素泵的工作原理及使用该设备的意义，使用期间的注意事项：禁止佩戴该设备进入CT、核磁共振室，如果必须做这些检查，提前告知护士，脱开该仪器，避免损坏，监测期间如需洗澡，要贴3 M敷贴保护发送器，注意防水，且洗澡时间不要超过30 min，避免血糖信息丢失；手机、收音机、无线上网电脑等有无线电干扰的电器距离该设备31 cm以上，以免干扰血糖信息；单纯实时血糖监测患者因没有输注管路的牵拉，告知患者勿放于距离发送器40 cm以上，防止信号丢失。本组1例患者把监测仪放于床头柜抽屉，导致“LOST SENSOR”报警。

2.3.2 与不良反应相关的教育 告知患者治疗过程可能会出现低血糖症状，如出现心慌、手抖、无力、出冷汗等，及时向医护人员汇报，不能私自带泵外出，以防止低血糖及其他的意外发生；如探头和管路植入部位有瘙痒、红肿、疼痛等及时汇报医护人员处理。本组1例患者监测进入第4天，因发送器电量不足而在超市购物时出现弱信号报警，从而导致监测信号的中断。

2.3.3 与报警相关的教育 如仪器发出“滴…滴…”声或振动，此为报警提示，及时报告医护人员处理。

2.4 报警和故障的处理

2.4.1 高低血糖报警及处理 操作者根据患者的血糖情况设置高、低血糖值。当血糖大于设置的目标值，仪器出现高血糖报警，提示血糖大于设置的目标值，报告医生，按医嘱予降糖处理；当仪器出现低血糖报警时，询问患者有无低血糖的症状及体征，按设置的不同目标值，告知患者进食或予暂停胰岛素泵输注处理。

2.4.2 探头相关报警及处理 探头相关报警包括探头错误(SENSOR ERROR)、探头结束(SENSOR END)、探头失灵(BAD SENSOR)报警，其中SENSOR ERROR报警时，提示2 h初始化结束，立即测指血糖输入，如在监测期间输入血糖后出现此报警，则提示此时血糖波动较大，故一般以输入餐前及睡前血糖为佳；SENSOR END 报警时，提示血糖监测时间已经达到72 h，可停止监测，如探头信号仍然较强，可重新启动探头监测;BAD SENSOR报警时，提示安装问题，检查探头在皮下的植入情况，观察电流情况，也可使用回顾式CGMS测试探头情况。

2.4.3 发送器相关报警及处理 发送器相关报警有探头丢失(LOST SENSOR)、弱信号(WEAK SIGNAL)、发送器低电量(LOW TRANSMTR)和发送器失灵(BAD TRANSMTR)报警，其中LOST SENSOR报警时，检查探头的安装和与发送器的连接情况，发送器与实时动态血糖监测仪是否在40 cm的有效距离内；检查发送器的ID号，当有多台实时动态监测仪时，每次使用时要核对动态监测仪内的发送器ID号是否与所用的相一致；然后使用“查找丢失探头”功能查找探头。WEAK SIGNAL报警时，表明实时动态监测仪不能接受从发送器发出的信号，将实时动态监测仪靠近发送器，并同时检查发送器和探头的连接情况。LOW TRANSMTR报警时，表明发送器电量即将用尽，需要尽快给发送器重新充电。BAD TRANSMTR报警时，表明发送器电量已经用尽， 重新充电8 h以上，直到充电器上绿灯灭，同时充电器的电池也要及时更换，防止发生无效充电。本组1例发生WEAK SIGNAL，1例发生无效充电。

3 体 会

3.1 提升患者对饮食干预依从性 实时动态血糖能实时显示每5 min和每20 min的血糖值、3 h的血糖曲线和24 h的血糖曲线图，并随时可进行曲线回顾，这样可以结合患者的饮食记录进行分析食物的升糖时间，对患者进行饮食指导，指导患者按照自己的饮食习惯、喜好、试验性地选择自己喜爱的食物[4]，并观察升血糖时间和升血糖幅度。本组2例居家戴泵1型糖尿病患者试验性地使用常规波、方波、双波不同输注方式在同一食物品种对血糖的影响，为拓展胰岛素泵治疗内涵提供了依据。

3.2 提升患者对运动干预依从性 实时动态血糖监测能反映患者在同种热量饮食的情况下餐后不运动的血糖情况及运动带来的血糖改变；不同运动强度、不同运动时间带来的血糖改变。本组1例29岁的肥胖型2型糖尿病患者，通过动态血糖监测分析及糖尿病运动治疗的教育，在住院期间，试验性选择了午餐后半小时午睡、病区走廊里快走和床尾原地跑步30 min、45 min、60 min带来的血糖改变，从而增强了其运动治疗依从性。

3.3 提升患者对治疗干预依从性 实时血糖监测能在血糖快速变化时出现箭头提示，当显示“↑”或“↓”提示，表明在过去的20 min内血糖上下波动在1.1～2.2 mmol/L，当出现“↑↑”或“↓↓”时，表示在过去的20 min血糖波动在2.2 mmol/L以上，即可以根据血糖波动类型和趋势提醒患者及时进餐以预防低血糖，还是追加胰岛素量以降低血糖[5]，以指导治疗。

参考文献：

[1] The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus.N Engl[J].Med,1993,329:977-986.

[2] UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33).UK Prospetive Diabetes Study GROUP[J].Lancet,1998,352(9131):837-853.

[3] 唐火明，袁龙.孕妇血糖与胎儿体重的分析[J].实用妇产科杂志，2002,18(1):39-40.

[4] 陈鸿尔,郑亚华,颜萍,等.动态血糖监测曲线图在糖尿病个体化饮食指导中的应用[J].护理学报,2012,19(11B):77-78.

[5] 周健,贾伟平.实时动态血糖监测：准确把握与规范应用[J].中华糖尿病杂志,2013,5(1): 4-6.