青少年病态肥胖腹腔镜袖状胃切除术的护理体会

邵 琴，何建红，王家卿

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

病态肥胖通常是指超过理想体重45 kg及以上或者体重指数(BMI)≥35且伴有一些肥胖相关疾病(如糖尿病、高血压病、高脂血症等)。随着我国经济和生活水平的不断提高，病态肥胖患者在人群中的比例不断升高，其中也包括了很多青少年肥胖患者。青少年肥胖患者随着年龄的增长，其代谢综合征的发生率也不断上升[1]。目前尚无药物、饮食及生活方式可以有效控制病态肥胖。腹腔镜袖状胃切除术是继腹腔镜胃绑带术、腹腔镜胃肠短路术后又一以胃减容为目的的微创减肥手术。由于该手术操作相对简单、并发症少、恢复快，被认为是青少年病态肥胖患者首选术式[2-3]。2012年1月至12月，本院腹部腔镜外科对23例青少年病态肥胖患者实施腹腔镜袖状胃切除术，效果较好，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组23例，男8例，女 15例；年龄15～24岁，平均20.7岁；身高1.62～1.90 m,平均1.69 m；体重90～180 kg，平均106.9 kg；BMI 28～45,平均38.4；伴有疾病：高血压病7例，糖尿病3例；全套内分泌系统激素水平检测显示非病理性肥胖。

1.2 手术方法 患者均在全麻下手术，仰卧位，头侧抬高20°，使用5个套管，3个5 mm套管分别置于双侧锁骨中线肋缘下及剑突下，脐右上方和左上方分别放置12 mm和10 mm套管。用超声刀紧贴胃大弯侧胃壁游离胃结肠韧带、胃脾韧带，充分暴露胃底部。经口置入32 F胃管至胃幽门部，以无损伤肠钳把胃管推至小弯侧，从12 mm套管内置入直线切割闭合器，从幽门上方4 cm开始，沿胃管切除大弯侧胃，形成一管状胃。切缘渗血处止血电凝，活动出血腔镜下缝扎止血。

1.3 结果 手术顺利。患者术后3～5 d肛门恢复排气，遵医嘱拔除胃管，再经过1～2 d治疗顺利出院。术后2周起对患者进行随访，患者的心态由开始的担忧逐渐变得积极、乐观，更乐意与人交往；饮食逐渐从软食恢复到普食，直至术后6个月，患者平均1顿食量减少至术前的1/4，1 d食量减少至术前的1/3；BMI下降了(8.4±2.3)，超重体质量减少率为(65.6±20.1)%，患者对治疗效果满意。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 针对肥胖患者的特殊安排 由于患者体型均肥胖，难以穿下一般型号的病号服，为了让患者更好的适应住院，完善各项检查，减轻术前自卑感，特地准备了特大号的病号服；为了准确测量患者的血压，准备了不同型号袖带的血压计；由于患者的体重超过常人许多，一般的体重秤是难以承受此重的，准备大号的秤，最重可称到250 kg；所有的床单位再次检查审核其牢固性，以防发生不安全事件。本组患者经上述安排后，均顺利完成各项术前评估。

2.1.2 心理护理 青少年患者虽然身体经过青春期发育有较成熟的外形，但是心理发育尚未完全，心理防御力差，对疼痛的耐受力低，对手术有明显的焦虑和恐惧；且由于长期病态肥胖，在学校中不能和正常青少年一样学习、运动，有自卑、内向的个性。采用汉密尔顿焦虑量表(HAMDA)对患者进行入院心理评估，同时和患者进行交谈，以全面了解其紧张、疑虑等负性心理严重程度；向患者解释麻醉及手术过程、手术环境等情况，通过照片等多种方式介绍手术室的环境，减轻其猜疑程度，减少患者对手术室环境的陌生感；对于HAMDA评分>14分的患者，及时报告医生请精神卫生科会诊，进行术前心理干预治疗。本组23例患者干预前HAMDA评分为(17.4±3.7)分，其中6例>14分，干预后复评为(10.8±2.9)分，均<14分，患者能平静地接受手术，顺利配合手术。

2.2 术后护理

2.2.1 出血的观察 患者行腹腔镜袖状胃切除术后最先出现的手术并发症为出血，好发部位为超声刀离断的胃短血管、内镜下直线切割闭合器离断的残胃组织、胃腔内。患者术后常规留置胃管至肛门排气，袖状胃切除后胃容积较术前明显减少，约为100 ml，胃管减压对于胃切缘的良好愈合是有益的，同时也有利于观察胃切除后胃腔内出血情况。腹腔内引流管是沿着胃切缘放置的，是术后观察切缘有无出血的重要依据。术后第1天，每小时记录胃管及局部腹腔引流管的液体量和性状，并持续监测术后血压和心率，如有血压持续下降，低于基础血压80%，心律持续上升，超过基础心率20%，胃管或腹腔引流量1 h内引出超过100 ml血性液体，考虑为术后出血，立即安置患者平卧位，头侧向一边，以防窒息，开放静脉通道，遵医嘱应用止血补液药物，并协助医生进一步查明出血原因，做好再次手术的准备。本组患者无大出血发生。

2.2.2 引流管的护理 患者术后常规留置胃管和1～2根腹腔引流管，因此需做好引流管护理。由于患者肥胖，鼻尖鼻翼容易出油、出汗，采用一般的胶布粘性差，很难长时间固定胃管，时常会造成胃管的松动滑脱。调节好室温不至于过热，尽量将患者放于单间或相对凉爽的床位；使用3 M浅棕色弹性胶布，剪成工字型鼻贴固定胃管，再用系带饶头1周，并与患者及家属解释胃管的重要性；术后第1天每小时检查胃管的固定情况，刻度的变动，发现胃管固定有松脱，有胃管脱出的可能时立即重新固定，并且每4 h以20 ml等渗盐水低压冲洗确保通畅。腹腔引流管以3 M浅棕色弹性胶布高举抬高一字法固定，或以灭菌透气薄膜一字法固定；由于患者皮肤易油腻，固定容易松动，及时检查，发现松脱时及时更换胶布；每2 h挤压引流管，检查引流管的通畅情况，观察引流液的色、量、性状。本组患者胃管和腹腔引流管均妥善固定，无滑脱、堵管等发生。

2.2.3 呼吸道的护理 由于肥胖症患者胸腹部堆积大量脂肪，胸肺顺应性降低，加上腹腔镜手术时，二氧化碳致腹腔内压力增高[4]，而且肥胖患者的呼吸道相对狭窄，呼吸道肌肉张力不足，容易塌陷导致患者睡眠呼吸暂停症[5]。术后当天患者回病房后，采取床头抬高30°卧位，并持续监测患者脉搏氧饱和度(SpO2)，当SpO2<95%，首先鼓励患者深呼吸、咳嗽，并给予叩背，加大吸氧流量。本组1例患者于夜间24∶00平卧、2 L/min吸氧状态下鼾声明显，SpO293%～94%，立即予摇高床头30°，予叩背，指导患者咳嗽、深呼吸，SpO2上升至97%～98%。

2.2.4 饮食的指导 术后早期恢复胃肠蠕动后，拔除胃管，给予温水少量多次口服，禁止1次大量进食。饮食原则采用阶梯式：术后1周内为流质，嘱咐患者及其家属用50 ml的杯子，少量多次喂食低热量、温凉流质，如米汤、果汁、菜汤，一般保证每天液体量在2 500 ml以上，包括静脉滴注液体量；术后1周至2月为半流质或软食，多进食高蛋白饮食，每天进食6～10次，主食包括稀饭、面条、蛋类等软食，少量多餐；2月以后注意每日补充铁剂、叶酸、微量元素、复合维生素等，以满足机体的需要。本组患者在医护人员的指导下，家属的帮助下，均能按要求进食。

2.2.5 皮肤的护理 肥胖患者的颈部、腋窝、会阴和腹股沟等处，皮肤容易皱褶，影响有效清洁，潮湿的环境容易造成真菌的感染。术后除了一般的皮肤常规护理外，常规使用气垫床来预防压疮，清洗皮肤2次/d，腋下、会阴部皮肤皱褶处，予以充分拉开仔细检查和清洗，并用婴儿用的痱子粉局部涂抹，预防出汗造成局部皮肤红疹或湿疹。本组2例BMI>40患者，术后皮肤皱褶处清洗后加用干纱布外垫，以保持局部干燥，23例术后均未发生任何皮肤问题。

2.3 出院宣教 加强教育，以提高患者减重的意念；指导饮食，嘱咐患者出院后宜逐渐进食优质蛋白、低脂肪、低热量、清淡的食物，避免油炸食物，每天热量控制在(3．35～4．20)×103KJ[6]；饮水不限，避免高碳酸饮料；纠正吃零食、不运动的不良习惯，多接触人群，多运动，活动度以轻、中度为宜，初期可选择慢跑，每天慢跑时间由最初的10 min慢慢增加到30 min；游泳是对各部位减肥最好的锻炼方法，患者已能适应强度较大的运动，可选择游泳；每周测量体重变化，每周减重0．5～1 kg最理想[7]。

3 小 结

青少年病态肥胖患者采用腹腔镜袖状胃切除术效果较好。护理重点为术前做好针对肥胖患者的特殊安排和心理护理，以提高患者配合手术积极性；术后加强观察，及时发现并处理好出血症状；重视胃管和腹腔引流管的护理，防止脱管、堵管发生；做好呼吸道的护理，防止睡眠呼吸暂停症发生；完善饮食指导，促使患者按要求进食；做好皮肤护理，以避免压疮发生。

参考文献：

[1] 杨万龄,罗盈怡,王晓明.儿童青少年肥胖超重状况及影响因素分析[J].中国公共卫生,2009,25(8):958.

[2] Nadler EP,Barefoot LC,Qureshi FG.Early results after laparoscopic sleeve gastrectomy in adolescents with morbid obesity[J].Surgery,2012,152(2):212-217.

[3] Boza C,Viscido G,Salinas J,et al.Laparoscopic sleeve gastrectomy in obese adolescent:results in 51 patients[J].Surg Obse Relat Dis,2012,8(2):133-137.

[4] 谢新芳，钱彩华，钟紫外.肥胖症患者行腹腔镜胆囊切除术36例的呼吸道护理[J]．护理与康复，2013，12(4)：358.

[5] Grindel ME,Grindel CG.Nursing care of the person having bariatric surgery[J].Medsurg Nursing,2006,15(3):129-145.

[6] 吴越风，曹萍.腹腔镜胃减容术治疗单纯肥胖症患者的护理[J]．中华护理杂志，2002，37(1)：33．

[7] 蒋辰妍.单纯性重度肥胖症1例行腹腔镜胃减容术的围手术期护理[J]．护理与康复，2014，13(2)：195.