1例基底细胞癌患者术后血管危象的集束化护理

蔡树萍

（浙江省肿瘤医院 头颈外科，浙江 杭州 310022）

皮肤基底细胞癌多发生于头面部[1]，其恶性程度较低，手术为主要治疗方法。病变直径＜2 cm的缺损，可在无张力下分层直接缝合；大型表浅皮肤缺损或周围可利用组织少的部位，需选用游离皮瓣植皮[2]。采用超薄型股前外侧皮瓣修复术，能达到面部平整，修复效果满意，被临床广泛应用。但是，血管危象的发生是皮瓣移植手术失败的主要原因，正确处理血管危象是关键。Salgado等[3]报道，血管危象出现在72 h内为最多见，发生率高达84%。集束化护理是一种有效的医疗护理方向，它在强调遵照 “指南”、“常规”实施护理的过程中，将分散的治疗护理方法归纳、整合、系统化，而且还可以相互弥补[4]。国外已在危重症患者的管理中成功应用。2012年11月，我科收治1例右侧面部基底细胞癌患者，手术后6 h发生皮瓣静脉危象，经给予治疗加集束化护理干预，皮瓣存活良好，效果满意，报道如下。

1 临床资料

患者男，68岁，2012年11月入院。2年前，患者无明显诱因出现右面部近眼睑处皮肤小肿块，无视物模糊，近期因肿块增大，伴皮肤瘙痒、红肿渗液，右侧下眼睑外翻；有高血压病史2年余，平时口服硝苯地平控制血压。查体:右面部皮肤肿物,约5cm×4 cm，边界欠清。体温、呼吸、脉搏正常,血压168/102 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。实验室检查:血红蛋白 8.6 g/dL,总蛋白55.4 g/L,白蛋白30.8 g/L。凝血功能及心、肺、腹部未见异常。眼眶核磁共振：右侧下眼睑皮下层异常信号，位置表浅，右眼眶内未见明显异常占位灶。

术前给予高蛋白、高维生素、补铁饮食，继续口服硝苯地平片降血压。一般情况改善后，于11月26日，行右面部皮肤恶性肿瘤广切＋眼睑肿物切除术 （右侧睑裂缝合术）＋鼻部分缺损修复术（右鼻背）＋游离皮瓣切取移植术（右股外侧筋膜上皮瓣）。术后6 h即发生静脉血管危象,面部皮瓣出现肿胀，鼻背部及外眦区皮瓣淤血明显，皮温略低,针刺试验可见少许暗血性液渗出。医生立即予拆除淤血处部分缝线,观察渗血情况。术后第2天,皮瓣高度肿胀、渗血不明显时修剪皮瓣边缘,使皮瓣微循环血流保持通畅。皮瓣周缘长期暴露，术区有红肿，使用凯福隆预防感染治疗。采用集束化护理管理方法，经过解痉、改善微循环、皮瓣按摩、保暖等措施，术后第3天皮瓣张力开始下降，淤血范围无扩大，青紫区渐转暗红色、皮温上升。术后14 d，供区下肢无功能障碍，患者能正常行走，顺利出院。

2 护理

针对患者年龄大、皮瓣薄、基础营养差等特点，科室组成以护士长为指导、责任组长带领下的专科护理小组，术前经过查阅文献和讨论，制定集束化护理干预措施，并建立工作质量查检单。查检单上列出了预防和治疗移植皮瓣血管危象的具体措施[5-11]，包括皮瓣按摩，稀肝素纱条湿敷，红外线照射，以及皮瓣色泽、皮温、皮纹等的判断；还设置了措施执行时间和要求，责任护士完成后签名。将查检单挂于患者床头处，方便提醒护士执行和签名。

2.1 心理护理 本例患者来自农村，性格内向、不愿与人主动交流，疾病相关知识缺乏。入院后，一直存在紧张、焦虑情绪：担心基底细胞癌是否会复发、甚至转移，在静脉血管危象发生后，更加担心术后皮瓣坏死，导致术区留下难以愈合的疤痕。由具有心理咨询师资格的护士负责与患者沟通，陪同观看以往皮瓣移植成功案例的前后对照图片，使患者树立治疗信心，对医生、护理团队产生信任感。告知患者，情绪激动亦可因交感神经兴奋，产生神经性血管挛缩[5]，使皮瓣血供紊乱，增加皮瓣坏死的概率。经过积极疏导，患者紧张情绪得以缓解，能积极配合各项治疗、护理工作。

2.2 舒适护理 术后早期限制活动、供皮区肢体疼痛等，常造成患者紧张不安，影响其依从性，给予舒适护理以缓解患者不适症状。将供皮区下肢抬高15～20 cm，将组织瓣供区的肢体垫以软枕，抬高15°～20°利于静脉回流，减轻水肿[6]；进行被动活动时，以不引起患者疼痛不适为度；抬高下肢以减轻下肢肿胀；密切观察下肢血液循环、足背动脉搏动情况。绝对卧床期间，由于患者皮瓣缝合的低处需放置皮片引流，血性液顺着面颊易流入耳内，在患者外耳道口放置干棉球，浸湿1/2时即给予更换。术后第3天，患者体温上升至38.1℃，主诉有发热感，协助温水擦浴后，体温逐渐降至正常。

2.3 皮瓣护理

2.3.1 保持合理体位 为保持皮瓣血管蒂无张力或防止其扭转，影响血供或回流，术后绝对卧床7 d，卧床期间床头抬高30°[7]，头部正中制动，协助每2 h翻身1次，翻身时保持头部正中位。使皮瓣远端处于高位，利于静脉回流；避免头部位置过低，体位过于平稳，使血液容易淤滞，皮瓣血管内易形成小血栓。体位过高不利于皮瓣固定[7]，且皮瓣血供减少，不利于组织修复。

2.3.2 皮瓣按摩 静脉血管危象发生后，皮瓣按摩1次/2 h，以减轻皮瓣张力。操作者戴一次性乳胶手套，避免直接接触患者血性分泌物，用生理盐水冲洗并润滑拇指指腹，根据皮瓣设计的血流方向，从中心向四周呈花瓣状按摩。按摩之力以将皮瓣挤压略显苍白为宜，切不可按摩到蒂部[7]。每次2～5 min。如血流通畅，则可见皮瓣缝合处有暗红色血性渗出物，反之则需立即报告医生处理。

2.3.3 肝素纱条湿敷 肝素能阻止损伤部位血凝和血栓的形成，改善局部血液循环，促进消肿和局部组织修复[8]。 将肝素钠（12 500 U/支）稀释至 20 mL，存放于无菌容器中,无菌纱布修剪为食指大小双层纱条,浸泡在肝素稀释液中。每2 h做1次皮瓣按摩后，更换肝素纱条，将纱条放置于皮瓣与正常组织对合处，既能预防血液凝固堵塞皮瓣血流，又起到引流作用。

2.3.4 保暖 寒冷、低温会导致血管痉挛，甚至血小板聚集、血栓形成[6]。室温过低或骤降，会导致血管收缩，皮瓣血运不畅，易发生血管危象。在病室内放置温湿度表，每4 h检查1次，通过调节空调和开窗通风，保持室内温度22～25℃，湿度50%～60%。避免空调冷风直接刺激皮瓣，室内禁止吸烟，以免引起皮瓣缝合处的微血管痉挛。放置稀肝素纱条后，在面部皮瓣上覆盖棉垫，渗血较多时及时更换，并通过称重法统计失血量并记录。皮温低时,用红外线照射30～40 min，每日3次，照射距离保持30～40 cm。低温、较长时间照射有利于皮瓣的保温及微循环的恢复。

2.4 用药观察与护理 （1）罂粟碱是一种经典的血管松弛剂，可以加快组织扩张速度，改善皮肤的血液循环，提高皮瓣的成活率。遵医嘱给予罂粟碱注射液30 mg，每6 h肌内注射1次。罂粟碱可引起注射部位发红、疼痛，需每日更换注射部位。注射3 d后，患者出现左臀部硬币大小硬结伴压痛，给予如意金黄散外涂，消肿、止痛、散淤[9]，患者次日即硬结消失，压痛缓解。用药期间监测生命体征，预防低血压、眩晕等意外发生。（2）低分子右旋糖酐使用前需做过敏试验,阴性者方可使用。本例患者低分子右旋糖酐皮试阴性，输注期间无皮疹、发热、过敏性休克等不良反应发生。

2.5 加强营养 麻醉清醒后6 h，患者无恶心等反应，即给予温凉流质饮食，第3天过渡为半流质。咀嚼会增加面部肌肉活动，2周以内，饮食宜以软、烂、泥状为宜，注意蛋白质、维生素等营养搭配。进食后，协助使用生理盐水口腔护理，增加患者舒适度。

2.6 健康指导 术后第14天，皮瓣情况逐渐好转，颜色转红，皮温上升，予缝合周边皮肤后出院。皮瓣外围有直径1.5 cm干性坏死，门诊随访，定期修整坏死黑痂，加强全身营养，促进基底肉芽组织生长。告知患者及家属，外出时皮瓣表面覆盖无菌纱布，注意保暖及防尘。3个月后，至整形医院行眼睑成形术前，皮瓣表面黑痂已全部脱落，皮瓣与周围正常组织生长整齐。告知患者本疾病存在一定复发、转移风险，手术第1年的第1、第 3、第6、第12个月复查1次，之后每半年复查1次，5年后每年复查1次。

[1]丁秋娥,王思阳,邓 云,等.眼睑部皮肤基底细胞癌的放射治疗技术[J].中国医药指南,2012,10(29):405-407.

[2]凌久德,王东涛,蒋 鹏,等.颜面部基底细胞癌切除后缺损的修复[J].福建医科大学学报,2011,45(5):383－384.

[3]Salgado C J,Smich A,Kim S,et al.Effects of Late Loss of Arterial Inflow on Free Flap Survival[J].Jreconstr Microsurg,2002(18):579-584.

[4]陈永强.导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略[J].中华护理杂志,2009,44(10):889-891.

[5]时艳娜,李雅兰.超激光治疗颞颌关节功能紊乱综合征的疗效观察及护理体会[J].护士进修杂志,2013,28（1）：74－75.

[6]张 平,田梓蓉,梁 晶.面中区恶性肿瘤患者手术后缺损的修复术护理[J].护理学报,2011,18(12B):47-48.

[7]江 珉,陈雪松.22例腓浅神经营养血管皮瓣修复足前部缺损的术后护理[J].中华护理杂志,2011,46（11）：1113－1114.

[8]樊德厚,王永利.中国药物大全:西药卷[M].北京：人民卫生出版社,2005:274.

[9]高益琴,李 丽.如意金黄散联合红外线照射预防PICC致机械性静脉炎的效果观察[J].护理与康复,2012,11(4)：369－370.