1例PICC体内断管残端进入心脏的抢救处理及启示

周 英，封美娥，娄 怡，甘振云

（上海市嘉定区中心医院 血液肿瘤科，上海 201800）

经外周置入中心静脉导管，可减轻患者反复穿刺静脉的痛苦，为需要长期输液及输注刺激性药物的患者提供静脉通道[1-2]。导管在长期使用过程中有0.67%～3.5%[3-4]患者发生体外或体内不同部位的断裂，然而体内断裂管残端进入心脏的病例目前国内报道较少。若导管随血流移位于心腔或肺动脉内得不到及时有效地处理，可能会因异物栓塞、房颤等严重威胁患者生命，病死率高达50%[5]。我院2012年12月发生1例PICC导管体内断管残端进入心脏，经积极处理患者无并发症发生，现将护理经验总结报道如下。

1 病例介绍

患者，女，54岁，患急性白血病，因需要反复输入化疗药物，于2011年右手肘下贵要静脉置入第1根巴德4 Fr单腔三向瓣膜中心静脉导管，1年后导管使用期限已到，给予顺利拔管。并于3 d后在右手肘上贵要静脉再次置入巴德4 Fr单腔三向瓣膜中心静脉导管1根，置管后60 d，患者补液时发现置管侧手臂穿刺点上方5～10 cm处有肿胀，即停止使用该导管，在另外一侧外周静脉重新穿刺。于14：30左右做胸部平扫CT，报告未出。于16：45查找患者肿胀原因，发现导管在体内断裂，立即给予腋下扎止血带，并做胸部X线摄片示“导管残留部分已全部进入心脏”，追查CT电子影像示：心脏内已有断裂导管。立即通知血液科主任、心内科主任、介入科医生会诊,拟即刻行血管内异物抓捕术,术前查血常规、凝血功能，并嘱患者平卧，勿翻身，心电监护监测生命体征变化。血常规示：血红蛋白74 g/L，白细胞0.5×109/L，血小板计数2×109/L，无出血、意识不清等症状。Seldinger技术穿刺股静脉，6 F鞘固定，胸部透视见一管状异物位于右心室及肺动脉,长约34 cm,一端在右心室范围内，移动度不佳，另一端在肺动脉主干内游离。用JR4.0导管经右侧股静脉、髂静脉、下腔静脉途径，进入右心室，推注少量造影剂确定位置后，用7 mm鹅颈抓捕器套入异物端口，向内送入导管，使管状异物完全进入肺动脉。将导管端送入肺动脉异物端口附近，再次用鹅颈抓捕器，套入异物端口，透视下将异物顺利拉至股静脉，经6 F鞘拉出体外，完全拔管。压迫穿刺点止血10 min后，加压包扎，嘱患者及家属术后注意穿刺侧下肢制动6 h。术中患者生命体征稳定，无咯血，无胸背痛等不适症状，于21：40返病房。术后保留PICC残留段，经患者及家属双方同时检查其完整性，经X线拍片示整个导管已完整拔出。患者出院后1周、1个月、2个月来院门诊检查均无不适，因治疗需要及患者的强烈要求，于2013年3月再次置入巴德公司的Power PICC，至今已有1年，期间使用正常，未发生各种并发症。

2 导管断裂的原因分析

该断裂产品送至美国巴德血管通道部的产品实验室进行了检测，报告如下：导管部分破裂情况属实；大体检查和镜检均发现导管存在2处部分断裂；断裂位于导管32～34 cm，2处裂缝近乎垂直于导管纵轴；裂口边缘呈圆形，其周围管壁些许被压扁；导管可能被放置在1个容易发生扭转和扭结的地方；断裂边缘呈圆形和横断面粗糙是导管材料老化和磨损的典型特征，目前造成这一损毁的具体机制尚未知；大体检查、镜检和功能检查未发现生产上的制作缺陷；产品使用说明提供了书面指示来指导使用者如何固定导管，同时警告使用者张力过大将导致导管断裂；重新评估产品生产记录，未发现与这一问题相关的产品原材料以及包装、制作、质控过程中可能出现的偏差。根据此报告、患者及操作者等各方面情况，笔者分析了可能造成导管断裂的原因。

2.1 患者因素

2.1.1 肥胖 因患者较肥胖双侧手臂也较粗，长期在同一部位施加压力会导致导管产生折痕，造成导管有裂缝，若不及时发现，导管会发生断裂；同时由于上肢运动和血流的冲刷作用，致离断的导管向中心静脉甚至更深的部位运动，最终进入心脏。

2.1.2 依从性差 患者置管后对护理人员的宣教依从性差，存在侥幸心理，因有置管经历，认为并发症实际发生率很低，经常提重物，抱小孩等，这对导管产生了较大的压迫，加快了导管的断裂。

2.2 操作因素

2.2.1 穿刺的角度 患者被穿刺的血管比较深，大约在皮下1.5 cm处，穿刺时所选的导针器的角度比较直，与皮肤的角度偏大，而当进入血管后，导管沿着血管走向，造成血管内的导管与未进入血管的导管形成了1个90°～120°的角；再加上患者的肌肉运动使得该转折点更易产生折痕，最终导致导管断裂。

2.2.2 使用者相关知识缺乏 护士使用导管时推注液体发现有阻力未及时采取措施，导致导管断裂进入静脉，随血流至心脏。另外，在维护时导管平直固定或患者肢体有较大活动均可能将导管拉至断裂[6-7]。

3 护理启示

3.1 减小置管穿刺角度 置管时适当减小导针器与皮肤的角度，这样也就加大了皮下隧道内的导管与血管内导管的角度，减少了导管产生折痕的机会。

3.2 改进固定及冲管方法 肘下置管时，体外部分尽量呈“C”型固定；肘上置管时，体外部分尽量呈“U”型固定；以缓冲肢体活动时导管的张力。美国输液护士协会指出3 mL的注射器压力为55 PSI，10 mL注射器的压力为19.75 PSI，注射器容积越小，产生的压强越大，施加在导管上的压力就越大，导管也越容易断裂[6]。而巴德三向瓣膜PICC可以承受的压强是25 PSI，巴德Power PICC可以承受的压强是300 PSI，所以在冲封导管时，建议使用10 mL以上的注射器。在维护时若发现有导管漏液，则说明导管有不完全断裂，应及时给予修剪更换连接套管，以防发生更严重的后果。

3.3 加强患者的健康宣教 置管后及留置期间，对患者及家属做好健康教育，特别是在家休养期间，导管的日常维护和生活注意事项等知识显得尤为重要。嘱患者切勿进行剧烈活动，如提重物，过度活动，游泳、打球等。

综上所述，PICC以其痛苦小，置入时间长的优点，广泛应用于临床，导管使用和维护不当会出现导管断裂现象，若处理不及时,可迅速导致患者死亡[4]。护理人员要加强业务学习,提高技术水平,规范操作，增强工作责任心，增强防范意识，尽量避免导管断裂情况发生，以提高PICC的临床使用价值，延长导管的使用时间。

[1]郭丽娟,王 立,任少林,等.预防PICC置管并发症的护理方法[J].实用护理杂志,2003,19（7）：5-6.

[2]Amerasekera S S,Jones C M,Patel R,et al.Imaging of the ComplicationsofPeripherally Inserted CentralVenous Catheters[J].Clin Radiol,2009,64（8）：832-840.

[3]Chow L M,Friedman J N,Macarthur C,et al.Peripherally Inserted Central Catheter(PICC)Fracture and Embolization in the Pediatric Population[J].J Pediatr,2003,142(2)：141-144.

[4]李艳红,张海英,陈小琼,等.PICC导管断裂的处理与预防[J].中华护理杂志,2008,43(12)：1109-1110.

[5]Fisher R G,Ferreyro R.Evaluation of Current Techniques for Nonsurgical Removal of Intravascular Iatrogenic Foreign Bodies[J].AJR Am J Roentgenol,1978,130（3）：541-548.

[6]许利文.1例PICC导管滑脱入静脉内的护理体会[J].护理实践与研究,2010,7（10）：124-125.

[7]张晓霞,付 岚,李 虹,等.经外周静脉置入中心静脉导管断裂后回缩至体内处理一例[J].华西医学,2011,26（6）：944-945.