9例腹部手术后并发韦尼克脑病患者的早期识别及护理
2014-03-31陈良夏
陈良夏
(浙江大学金华医院 金华市中心医院 肝胆胰外科二病区,浙江 金华321000)
韦尼克脑病 (wernickes encephalopathy,WE)是一种维生素B1缺乏所致的中枢神经系统疾病,典型表现为意识障碍、眼球运动障碍和共济失调 “三联征”[1],多见于慢性酒精中毒,亦可见于神经性厌食、妊娠剧烈呕吐、慢性腹泻等非酒精性中毒。腹部外科手术后常需禁食、全胃肠外营养,且临床容易忽视维生素B1的补充,导致韦尼克脑病的发生。韦尼克脑病临床较罕见,起病隐匿,症状不典型,容易误诊或漏诊,明确诊断率较低[2],未能及早诊断并补充维生素B1则后果严重,常可致不可逆性脑损伤,甚至死亡,病死率可达17%[3]。在临床护理工作中,早期识别、早期综合治疗对改善预后起着极其重要的作用。我院2009年1月—2013年12月收治9例腹部手术后并发韦尼克脑病的患者,现将护理经验报道如下。
1 临床资料
本组9例韦尼克脑病患者,男6例,女3例,年龄41~77岁,平均57岁,均为腹部手术后患者,否认嗜酒史及慢性酒精中毒史,否认器质性脑损伤或脑部疾病史,发病时间为手术后6~42 d,平均23 d,其中胃癌术后4例,胰十二指肠术后2例,结肠癌术后1例,急性胰腺炎、胆囊炎伴胆囊结石术后1例,小肠切开取石术后炎性肠梗阻1例。本组7例患者痊愈出院,2例并发小脑性共济失调,走路不稳,给予营养神经,高压氧治疗后好转出院。
2 护理
2.1 早期识别的护理 笔者认为早期识别韦尼克脑病需注重生命体征、胃肠道症状和神经精神症状的观察。首先密切监测患者意识、生命体征、出入量、腹部体征、伤口敷料情况、引流液等变化,本组3例患者早期心率增快,其中1例患者主要表现为脉搏细速、皮肤湿冷、血压下降等休克表现。另外,需观察有无恶心、呕吐、呃逆等情况,注意肠蠕动恢复情况,进食者观察患者的食欲情况等,本组5例患者有不同程度的恶心呕吐、食欲减退症状。同时,密切观察患者的意识及精神状态等,在术后长期禁食后出现以下症状,如意识及精神状况改变,坐卧不安,辗转不宁,头晕、耳鸣、视物模糊、听力下降,记忆力、计算能力下降,肢体肌力下降,感觉障碍、共济失调等,应及时报告医师,高度警惕韦尼克脑病的发生,本组表现为意识淡漠2例,意识模糊4例,精神异常3例(幻觉2例、幻视1例),眼球震颤1例,眼球运动障碍1例,视物模糊2例,共济失调2例;同时具有精神症状、眼征、共济失调三联征表现2例。本组6例行头颅MRI检查,3例行头颅CT检查,其中5例显示近中线区异常信号,4例未见明显异常。
2.2 药物治疗的护理 韦尼克脑病是少数具有特异性治疗方法的神经系统急危重症之一,其最重要的影响因素是治疗时间的早晚[4]。疑有本病者,立即给予维生素B1100 mg肌内注射3次/d,进行试验性治疗持续3 d。在使用维生素B1过程中,密切观察患者原有症状有无改善,试验性治疗后好转可作为确诊的有力依据。本组6例患者在试验治疗3 d后,原有精神症状及胃肠道症状明显减轻。同时,密切观察药物的不良反应,使用前做过敏试验,现配现用,深部肌内注射。使用过程中注意观察患者进食有无吞咽困难,皮肤有无瘙痒,颜面部有无水肿,本组1例患者在肌内注射8 d后,出现皮肤瘙痒症状,经过对症治疗,遵医嘱适当减少用药剂量后症状缓解。
2.3 对症治疗的护理
2.3.1 恶心呕吐 注意观察呕吐物的量 颜色 性状及呕吐的次数,呕吐时帮助患者侧卧或头偏向一侧,防止误吸引发吸入性肺炎,根据医嘱给予止吐药,并做好口腔护理。本组1例患者呕吐频繁,予暂时禁食,配合针灸、穴位贴敷后症状缓解。
2.3.2 意识障碍 患者意识障碍期间做好保护性护理措施,使用床边护栏,约束带保护,保持床单位清洁干燥,物品放在固定位置,床头柜上禁止放置锐利器具。有精神症状时注意看护,防止自伤或伤人。本组9例患者均有不同程度的意识障碍,其中有3例患者出现了短暂的精神异常,根据患者的具体情况制定了相应的防范措施,如约束带保护、加强看护等,本组患者无意外事件发生。
2.3.3 眼球运动障碍 患者有眼球震颤、眼球运动障碍时,可出现复视,影响患者的生活质量,本组1例眼球震颤患者,1例眼球运动障碍患者,2例视物模糊患者,均采用不透光覆盖物遮住一侧眼睛,以消除复视现象,效果较好。
2.3.4 共济失调及末梢型感觉减退 出现共济失调和末梢型感觉减退的患者下床活动时,有人陪伴,慢步行走;不能下床者做好被动运动,鼓励主动运动。末梢型感觉减退者注意防止烫伤,不宜穿过紧的鞋和袜子。当下肢肌力恢复到3级以上时,让患者锻炼下床站立,开始先由2人扶持,逐渐过渡到扶床、扶物行走,可借助拐杖缓慢行走[5],并注意保护患者安全。本组2例患者存在共济失调,无跌倒、烫伤等护理不良事件发生。
2.3.5 休克护理 本组1例患者早期心率增快,继而出现脉搏细速、皮肤湿冷、血压下降等休克表现,及时发现后予吸氧、平卧、保持呼吸道通畅,密切监测意识、生命体征、血氧饱和度、出入量、血糖等变化,开放静脉通道,经积极抗休克治疗护理后好转。2.4 功能锻炼 告知患者及家属早期康复训练的重要性,根据患者的特点制订康复训练计划,督促并协助患者进行每日的功能锻炼,视患者恢复情况每次15~30 min。因患者维生素B1缺乏可能导致神经传导障碍,如交感、副交感神经受累时,易出现直立性低血压导致晕厥而发生意外,因此指导患者缓慢起床,家人陪伴。对共济失调、步态不稳的患者,注意训练平衡功能,如练习走路、捡东西、双手爬墙等[6]。本组2例患者并发小脑共济失调,走路不稳,经过功能锻炼、营养神经,高压氧治疗后,1例患者行走稳,另外1例能够在使用辅助器具下行走。
2.5 心理护理 患者有不同程度的思维混乱,甚至幻觉、幻听,护理时关注其精神症状、心理变化及语言反应等,进行针对性的心理干预。护士采取语言和非语言沟通技巧与患者进行有效沟通,以真诚、理解和支持的态度对待患者,并鼓励家属共同参与,避免不良刺激,使患者积极配合治疗,树立战胜疾病的信心。本组1例幻觉患者通过心理治疗师的治疗干预,症状改善明显。
2.6 健康教育 嘱患者及家属出院后仍坚持功能锻炼,循序渐进,逐渐增加体力劳动及脑力活动。向患者及家属讲解饮食的重要性,术后在病情允许的情况下,尽快恢复肠内营养,以保证足够的能量,并注意患者的营养状况、食欲、进食量,保证充足的维生素摄入,按时服药,定期复诊。
[1]徐 园,邵钦树,王永向,等.腹部大手术后并发韦尼克脑病10例临床诊治分析[J].中华胃肠外科杂志,2013,16(5):471-473.
[2]Gui Q P,Zhao W Q,Wang L N.Wernicke’s Encephalopathy in Nonalcoholic Patients:Clinical and Pathologic Feature of Three Cases and Literature Reviewed[J].Neuropathology,2006,26(3):231-235.
[3]Sechi G,Serra A.Wernicke’s Encephalopathy:New Clinical Settings and Recent Advances in Diagnosis and Management[J].Lancet Neurol,2007,6(5):442-455.
[4]陈海军.胃癌术后胃瘫并发韦尼克脑病的诊断及治疗[J].中华普外科手术学杂志,2012,6(1):97-100.
[5]王桂莲,朱 玲,贺宝燕.韦尼克脑病16例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2011,17(25):79-80.
[6]金国飞,丁珠华.5例韦尼克脑病的护理对策[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(4):154-155.