缩短导尿管留置时间的相关研究与展望

余群飞，沈志坤综述；王惠琴审校

（1.湖州师范学院医学院，浙江 湖州 313000；2.浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州 310009）

尿路感染是常见的院内感染，在这些尿路感染的病例中，70%～80%是由留置导尿管所引起，称之为导尿管相关性尿路感染 （catheter associated urinary tract infection，CAUTI）[1]。 疾病控制预防中心[2]（The Centers for Disease Control and Prevention，CDC）报道，在美国每年发生大约170万院内感染，导致99 000人死亡，这些感染中32%是尿路感染（urinary tract infection，UTI），使医疗费用增加了 390 万～450万美元。导尿管相关尿路感染的发生，不但影响了原发疾病的治疗和康复，而且增加了患者的经济负担，延长了住院时间，浪费了医疗资源，甚至可导致菌血症、败血症、脓尿症，增加患者病死率。近年来众多研究表明，导尿管留置的持续时间是导致尿路感染最重要的危险因素[3]，如何缩短导尿管置管时间已成为目前研究的热点，现将相关研究综述如下。

1 导尿管置管时间与导尿管相关性尿路感染的相关性

大量证据表明，尿道内长期留置导尿管不仅会影响尿道黏膜的完整性，还会使尿道黏膜免疫能力降低[3-5]。导尿管与尿液接触后，细菌粘附到导尿管表面，在生长繁殖的同时分泌大量胞外多糖（exopoly saccharide,EPS），EPS又可粘结单个细菌形成微菌落，逐渐形成成熟的细菌生物膜，成熟的生物膜在内在机制或外部冲刷力作用下部分脱落，脱落的细菌又变成浮游生长状态，可再粘附到导尿管表面形成新的生物膜，有研究表明导尿管相关性尿路感染的发生率与留置导尿管的时间呈正相关[2]。导尿管留置时间越长，表面的生物膜形成越坚固，引发的过敏症状越明显，据报道导尿管留置3 d以上有31%发生尿路感染，导尿管留置5 d以上有74%发生尿路感染，而长期导尿者几乎100%发生尿路感染[4]。

2 缩短导尿管置管时间的相关措施

2.1 时间监测 Bruminhent J等[6]的研究中，护士对患者进行每日评估并检测，记录患者导尿管留置时间、尿液的性状和量、尿标本培养等，若发现患者的留置导尿管不符合留置导尿管的适应证，提醒医生考虑终止导尿，并且结果显示干预前3个月与干预后 3个月 （57%vs 73%；P=0.007）、 干预后6个月（57%vs 86%，P＜0.001）相比，干预后导尿管使用正确率有明显改善。2005年，美国在约600家医院进行的1项调查提示：56%的医院没有任何系统监测患者尿导管放置时间和74%不监测导管置入时间，只有9%医院使用导尿管拔管提醒系统[7]。如果导尿管的适应证已改善，那么应该及时拔除导尿管，反之，应继续保留。Saint S等[8]探讨了电脑系统软件提醒对导尿管留置时间的作用，当患者留置导尿超过72 h，电脑系统会自动出现一个菜单，提醒医生对患者导尿管的再次评估，决定是拔管还是继续保留，结果表明实验组平均置管时间缩短了3 d（5 d vs 8 d，P=0.03）。以上结果表明，对留置导尿管患者置管时间进行科学有效的监测，能有效降低导尿管留置时间。

2.2 拔管提醒

2.2.1 拔管提醒的不同方法 研究表明，适当的干预能够有效地降低导尿管的不正当使用和尿道感染率，包括由护士或电脑每天提醒医生患者尿管留置的必要性；预先设置好拔导尿管的医嘱，当患者不满足置管指征时可以及时拔除[3]；以护士为主导的巡视提醒系统提醒医生或护士对导尿管的再评估，当不满足置管指征时及时拔除导尿管[9]。例如：由护士主导的导管移除协议，护士独立对患者进行评估，不再需要导尿管时予以拔除[10]。由国际开发协会（Major International Association）的指南建议，护士每日提醒或电子提醒系统拔除不必要的导管[4]，可有效缩短导管置入持续时间。

2.2.2 拔管提醒方法的应用及效果 Apisarnthanarak A等[11]研究报道，患者插管3～5 d后，由护士使用海报或病历上贴提醒标记等，每天提醒医生尿管是否可拔，结果显示导尿管相关性尿路感染的发生率显著降低。Saint和他的同事发现[12]，密歇根医院通过膀胱扫描仪或者设置提醒、停止命令，在合适的时间停用导尿管来减少相关感染。更多预防措施的使用，使密歇根医院的尿道感染下降25%，而美国其他医院总体只下降6%。早期拔掉导尿管，不仅可以预防导尿管相关性尿路感染，还可以解除活动限制，增加患者的舒适感[7]。使用提示系统帮助拔除不必要的导管等早期干预措施的研究，大部分都不包括长期留置尿管的患者，虽然这些措施并没有完全消除导尿管相关性尿路感染的风险，但与大量的证据和观点是一致的，通过多通道策略可以防止导尿管相关性尿路感染在 25%～75%[13]。

由上可见，拔管提醒系统在降低医院导尿管相关性尿路感染率方面发挥着重要的作用，应让专科化的导管护士与现代化的医院信息管理系统，以及多学科的合作治疗相结合，使患者的留置导尿管及早拔除，从而降低导尿管留置时间、导尿管相关性尿路感染等，促进患者舒适以及降低患者的医疗负担。

2.3 严格遵守导尿指征 严格遵循导尿管置管指征，降低患者的插管率，使潜在的插管患者避免插管，从而减少了患者总的插管日，降低了患者的导尿管相关性尿路感染率[14-15]。美国医疗安全网络报道[16]，接近2/3的ICU患者和约1/5普通病房的住院患者，都有使用导尿管的经历；约14%～38%的患者在没有插导尿管明确指征的情况下插入导尿管。近年间，对患者插导尿管的必要性引起了许多研究者的重视[17]。国际上普遍认可的导尿适应证包括：尿潴留或尿路堵塞，危重患者的精确尿量监测，某些手术的围手术期以及长期卧床的临终患者[4，18-19]。2009年，美国感染病学会国际临床实践指南认为，当患者在围术期、或病情需要严密监测出入量、或尿潴留或尿失禁、或尿路出血等需要膀胱冲洗、或癌症晚期等情况，插导尿管是必要的[20]。Apisarnthanarak A等[11]认为，除了以上指征还包括神经性膀胱功能障碍的患者。

不过在临床工作中，导尿管的使用并没有完全按照该适应证，据统计，临床工作中约 20%～50%的导尿管没有使用的必要[21]。Davoodian P等[22]对多家医院共206例患者的研究显示，20.6%的患者没有使用导尿管的必要，ICU、内科、外科没必要使用导尿管的比例分别为：12（18.5%）、16（19.0%）和 14 例（24.6%），其中91例患者（44.2%）发生了导尿管相关性尿路感染和血尿。Jain等[14]研究结果显示，21%患者导尿管不必要置尿管。Hazelett等[15]研究发现，139（49%）的老年人导尿管不必要置尿管，Gardam等[23]研究显示50%的患者导尿管不必要置尿管，在Gokula等[24]的研究中，只有46%的导尿管是有必要使用的，Jansen I等[25]在28家医院共14 252例患者的研究中发现，不必要置管的相关因素与年龄、性别、内科病房、手术相关；多因素分析发现，与女性（OR=1.73，95%CI为 1.17～2.56）、年龄≥65 岁（OR 1.30，95%CI 1.12～1.52）、在内科病房（OR 4.80，95%CI 1.84～12.52）、非手术患者（OR 2.40，95%CI 1.59～3.62）等独立相关，说明女性、老年患者、非手术患者是不必要置管的高危人群。

2.4 相关知识培训 Joanna Briggs Institute（JBI）的指南[26]讨论了医护人员的知识培训对尿路感染的影响，指南建议定期对医护人员作导尿管置管时间的监测、缩短导尿管置管时间、插导尿管的技术、并发症预防等知识培训，虽然没有足够的证据说明培训的真正有效性，但规范专业的培训仍有必要。医护人员共同学习、培训预防导尿管相关的新知识包括：缩短导尿管置管时间、导尿管置管后的时间监测等，树立可插可不插绝对不插的意识，规范留置导尿管的标准，不因为方便临床工作而给患者留置尿管。护士每天维护和管理导尿管，能够第一时间发现临床变化，在预防导尿管相关性尿路感染中扮演着至关重要的作用。

Lent V等的研究显示[27]相比于年轻人，60岁以上的患者更喜欢留置尿管，而不是便桶或便盆或尿布（不能自行活动）（84%vs 52%），他认为有2点对预防导尿管相关性尿路感染非常重要：第一，患者应了解到插尿导管的风险及其并发症，医护人员可通过提高对患者的健康教育，使患者更积极地参与导尿管相关决策，比如是否插管和是否拔管；第二，医生和护士应对留置导尿管对患者的潜在威胁引起重视，采取相关干预措施减少导尿管的使用时间及避免过度使用，改善患者的舒适度。对患者来说，患者了解留置尿管所引起的身体不适，但患者是否能意识到留置尿管与感染的风险，导尿管留置时间是否不当还未见报道。因此，对患者进行留置导尿管风险的健康教育与其他方法结合（书面提醒、电脑自动拔管通知、授权护士拔除导管），形成一套科学的导尿管相关性尿路感染的集束化护理干预方案，有效降低患者的导尿管留置时间，降低导尿管相关性尿路感染的感染率，这也是今后的方向。

2.5 国内缩短导尿管留置时间的相关措施 经回顾文献，国内鲜有直接缩短导尿管留置时间方面的报道，但有许多关于对手术患者留置导尿管时机的探讨[28-29]。张露[28]对90例患者，冯爱素等[29]对2 631例患者分别在病房、麻醉前和麻醉后3个时间点留置导尿，比较后报道，麻醉前留置导尿较在病房留置导尿患者的舒适度与满意度提高、术后尿道刺激征发生率降低，但并没有报道相关导尿管相关性尿路感染率的差异性。由此得出，麻醉后留置导尿较病房留置导尿省去了患者等待手术的时间，间接缩短了患者的导尿管留置时间。综上所述，笔者觉得有必要开展进一步的研究麻醉前留置导尿与病房留置导尿的患者的导尿管相关性尿路感染的感染率是否有差异。

3 展望

综上所述，国外研究者对于导尿管置管时间的每日监测、护士或电脑拔管提醒系统等展开了大量的研究，取得了一定成效，但在执行标准上，没有形成科学统一的模式。而国内在此方面的研究较缺乏，在导尿管留置时间的监测和评估方面较为薄弱。笔者认为，为留置导尿患者进行早期拔管需要医护合作，对欲留置尿管的患者严格遵守导尿指征，留置尿管后，从置管之日开始，护士每日评估并检测患者是否仍符合导尿指征，记录患者的导尿管留置时间、尿标本培养等，并提醒医生该患者导尿管是否可拔。探讨多学科、团队（医生、护士、家属等）的共同合作，达成缩短导尿管留置时间理念的形成。

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