错误病历在中西医结合病历书写临床教学中的应用

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

中西医结合病历是医务人员在医疗诊疗活动的过程中通过中医的望闻问切结合查体及辅助检查等并辩证分析、诊断等医疗活动获得的有关资料，是通过收集、归纳、分析、整理而形成的具有法律效应的文件，也是非常宝贵的医疗资料。中西医结合病历是中西医医疗和临床研究工作的基础，也是医疗纠纷的重要法律依据。目前随着医疗水平、临床研究的不断提高和深入，更随着近年医患纠纷的不断增多，中西医结合病历书写质量的重要性日益凸显。目前各个医疗单位正积极采取各项措施提高病历书写质量，以适应目前医患关系等新形势的要求。这一新形势无疑也对中西医结合医学生临床教学提出了更高的要求。对于进入临床的学生来说，中西医结合病历书写是他们临床实习前的重要、重点学习内容，也是中西医结合医学生需要掌握的重要的临床基本功之一。然而，目前实习医师病历书写存在很多问题，如病历书写重点不突出，不全面，条理性差，不规范等等。如何使中西医结合医学生在今后学习中西医结合病历书写的开始阶段即得到针对性的、及时的、全面的、规范的指导和科学的、充分的、强化的训练，使他们今后进入临床工作时能按要求高效、准确和规范书写中西医结合病历，尽快适应临床工作的需要，这是摆在中西医结合临床教学工作者面前的，必须认真深入思考和积极探讨研究的一个问题。

1 临床实习中中西医结合病历书写中存在的问题

在临床教学过程中，病历书写，特别是中西医结合病历书写的问题最为突出。实习初期，学生在书写中西医结合病历时往往感到无从下手，甚至多次起草打稿也未能写好。实习过程中随着实习时间延长，实习生又开始觉得病历书写是老话套话，没什么新意，因此就开始失去了兴趣、不认真编写、应付了事。往往完成实习了，还不能书写出一份令人满意的大病历。经过调查研究，笔者认为与下述因素有关：

（1）部分学生不能充分认识到临床病历的重要性和必要性，觉得病历书非常写枯燥乏味和浪费时间。认为作为医生只要懂得辨证施治、诊断用药就行，病历写的多好也是一个摆设、虚的，只有看病下处方才是实实在在的，才是医术高明、有真本事。

（2）对病史等资料收集不够全面，不够认真，不够系统

对病史资料的收集不全面是普遍存在医学实习生中问题，学生初入临床，自己的知识体系不健全，对病历书写的内容和项目不够熟悉，问诊时未能按系统依次进行，加之学生与患者沟通有一定障碍，问诊中常被患者牵着鼻子走，造成思路混乱，以至在病史书写中总需要反复对患者进行询问，因此在病历书写时不能够做到一气呵成，普遍出现前后矛盾的情况。

（3）学生对查体的内容和项目不能熟练掌握，在患者身上既要视触叩听，又要望闻问切，容易有所遗漏。

（4）不善于分析归纳、整理总结所得的病史资料突出问题主要是主诉不简练，现病史写成流水账，患者的主要症状和体征不突出，这主要是由于学生对患者的疾病缺乏全面而深入了解的缘故[1]。

（5）对中医望闻问切诊疗技巧掌握不够透彻。在采集病史时不能灵活、全面应用。

（6）缺乏对病历易错点、易混淆处、易遗忘的知识点的系统学习和实践体验。

2 临床上面临的困惑

（1）目前社会对医患关系认识出现的两个严重的“误区”，增加了临床带教的矛盾与困惑。“误区一”：医患关系的定位有误。管理部门到媒体错误地把把医患之间的关系看似矛盾体。从医院、医务人员到患者、患者家属等，他们的根本利益是相通的。医院、医护人员是为了拯救生命、恢复病人健康，而患者就诊是为了健康或挽救、延长生命，因此两者根本利益是完全一致的，不是矛盾体。“误区二”：把患者就诊当做消费。健康、生命是无价的，不是等价交换的消费，这是不能用钱来衡量的。以上“两个误区”，直接造成了医患矛盾的产生加剧，在带教中不能“放手”给实习生进行病历书写，从而导致临床带教不仅费时、费力，而且稍有疏忽就可能发生医患纠纷。因此在临床带教中出现了能“躲”就“躲”，采取逃避、敷衍、应付的态度。

（2）“灌输式”教学，实习前病历书写都是采取“灌输式”教学方式，学生作为“听众”处于被动地位，缺乏实践性训练。进入临床实习后，角色、学习的方式都改变了，有的学生很不适应，缺乏主动性，病历书写空话连篇，缺乏实际内容，不利于病例分析的开拓伸展。

（3）学生知识的缺乏，目前很多医院，特别是中西医结合医院和中医院，要求书写中西医结合病历，但部分学生为临床专业、中医专业学生；不是缺乏中医望闻问切、辩证论证等方面的中医知识，就是缺乏对实验室检查、西医用药、诊断等方面的知识。故无法完整写出一份合格的中西医结合病历。

（4）近年来，由于医院医生工作量大，任务重，有些医生采集病史简单化、 欠规范；同时加上病历质控评分与医生奖金挂钩等因素。而实习生书写病历质量差，带教老师既要花大量时间修改，同时低质量的病历又影响其奖金，所以宁可自己亲自写。导致部分实习学生动手书写病历的机会大幅减少，一定程度上也影响了教学实习的质量。

3 提高实习生病历书写水平的体会

提高实习生病历书写水平及锻炼实习生临床思维能力和处理问题能力，以适应临床工作的需要，提高医院病案的总体质量，以及建立科学的实习生病历书写岗位培训方法及考核方式，以保证培训的质量。

（1）提高实习生对病历重要性及必要性的认识。从医患关系、医疗纠纷、诊疗帮助等方便加强教育，做好实习前实习生综合素质教育，提高预实习生对病历的重要性和必要性的认识。

（2）建立教学病历与错误病历问题库。以原有病历书写教学内容为基础，参照住院医师规范化培训有关病历书写的要求，并与中西医结合执业医师临床技能考试内容相结合，修订病历书写培训的培训内容，根据新修订的病历书写培训的培训内容，建立教学病历与错误病历问题库。

（3）建设实习生病历书写的岗前培训模式。以多媒体方法教学，结合 “错误病历”分析及讨论，并增加日常临床病例纠错实训作为考核主要内容，确定教学内容，培训师资，统一教学思路，规范教学行为，将“错误病历”分析讨论、病历“纠错”训练及病历书写考核引入实习培训中。其中多媒体方法强化《病历书写规范》所规定的基本项目；“错误病历”分析则以通过教师与学生一起对以往实习生常犯错误进行分析指正，做到举一反三；纠错实训则是组织学生对临床各病例进行抽查、纠错；考核则采取日常临床病例纠错实训的方式，加大病历书写规范及临床思维能力的评估，使其成为一种约束机制，保证培训效果与培训质量。

（4）实习中教成立临床病例实习生抽查、纠错领导小组，并构建日常抽查、纠错的考核模式开展实习教学。

[1]蔡瑞锦,庞永诚,施兴黔,任亢宗.中医病历书写的临床教学探索与实践[J].中外健康文摘,2007,6(4):706-707.

[2]刘春玲,邓应梅,肖蓓.探讨病历书写对实习医师思维能力的培养[J].中国病案,2008,9(8):14-15.

[3]齐文杰,谢来燕.提高七年制医学生病历书写能力的探讨[J].临床和试验医学杂志,2008,5(7):177-188.

[4]刘小云.见习教学要促进学生的三个转变[J].中国高等医学教育,2000(2):26-27.