17例先天性肥厚性幽门狭窄合并重度营养不良患儿的护理

吴晓燕，王玉萍

（南通瑞慈儿童医院，江苏 南通 226010）

先天性肥厚性幽门狭窄（congenital hypertrophic pyloric stenosis，CHPS）是由于幽门环肌肥厚、增生，使幽门管腔狭窄而引起的机械性幽门梗阻，是新生儿、婴幼儿常见病，占消化道畸形第3位[1]，一般生后2～3周发病，表现为喷射性呕吐，常合并不同程度的营养不良[2]，我院2002年8月—2013年4月共收治先天性肥厚性幽门狭窄的患儿59例，其中有17例患儿合并重度营养不良，体质量低于正常均值40%以上，现将17例患儿护理经验总结报道如下。

1 临床资料

本组患儿 17 例,男 13 例,女 4 例，年龄（31±5）d，体质量 1.7～2.8 kg，平均 2.4 kg，均为生后 2～4 周出现规律的进行性加重的呕吐，呕吐物中不含胆汁。入院时患儿体质量均低于正常值40%以上，皮肤松弛有皱褶，且干燥、苍白，呈老人面容、皮包骨样、精神萎靡。其中有2例患儿合并肺炎，3例合并鹅口疮，入院后所有患儿均行B超、X线钡餐检查以确诊。患儿入院后均通过纠正电解质失调、酸碱平衡，并给予加强静脉胃肠外营养支持，待全身营养状况基本改善后采用幽门环肌切开术行手术治疗。本组患儿入院6～8 d全身营养状况基本改善后予以手术，均手术成功，术后能正常进食，无切口裂开、肺部感染等并发症发生，平均住院13 d。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 皮肤及口腔护理 患儿由于呕吐频繁，面部、颈部皮肤易受呕吐物刺激，入院后及时给予沐浴、更衣，衣服随污随换，大便后及时清洗臀部和外阴部,更换尿布。由于本组患儿全身消瘦，皮下脂肪菲薄，全身皮包骨样，在护理操作时做到细心、耐心，动作轻、稳、迅速,避免患儿受凉和损伤，留置胃管期间，给予生理盐水口腔护理2次/d。本组3例患儿入院时发现口腔黏膜上出现乳凝样物，给予2%碳酸氢钠擦洗口腔，并给予制霉菌素鱼肝油涂口腔3～4次/d，5 d后患儿鹅口疮痊愈。

2.1.2 保暖 患儿术前、术后加强保暖，是防止发生体温不升及硬肿症的有效措施[3]。入院后调节室内温度24～26℃，入院即给予保暖，其中5例置于远红外线辐射台中，12例置于暖箱中。暖箱温度根据患儿体质量与日龄相应调整，体质量＜1 500 g者，箱温为32～34℃；体质量1 500 g以上者，箱温为30～32℃，本组温度控制在32℃，湿度65%；每日更换箱内灭菌用水。

2.1.3 胃肠减压 患儿入院后给予禁食水，右侧斜坡卧位，选择型号合适的胃管经口或经鼻留置，保持减压通畅，减少胃内容物滞留。本组患儿术前每日用3%温盐水洗胃2次，以减轻胃黏膜水肿，恢复胃壁弹性及动力。钡餐透视回室后及时用温盐水洗胃，以清除胃内的钡剂。

2.1.4 补液治疗的护理 本组患儿由于长时间、大量呕吐，丢失大量钠、钾、氯及氢离子等，表现为低钾低氯性碱中毒，伴有不同程度脱水。入院后即参照各项检查指标，根据病情及输入液体的性质，遵循“急需先补，先快后慢，见尿补钾”的原则，分期分批输入，给予纠正电解质、酸碱平衡。在输液过程中准确调整速度并密切观察患儿的呼吸、脉搏、心率等，以防止发生急性肺水肿和心力衰竭。本组患儿输液速度为 7～9 mL/（kg·h），并准确记录 24 h 尿量，保证尿量在 1～3 mL/（kg·h）。

2.1.5 药物治疗的护理 本组患儿经胃肠道摄入不能达到所需热量的70%[4]，故所有患儿均从外周静脉采用胃肠外营养治疗，配置营养液时注意各类药液的加入顺序，首先将电解质、水溶性维生素加入装有葡萄糖液的瓶中，然后将氨基酸加入瓶中，最后将脂溶性维生素加入脂肪乳后再加入葡萄糖瓶中，边加边轻轻混匀，用50 mL一次性注射器抽取并贴上标签，用微量泵根据每日总量24 h匀速输入。静脉穿刺前局部热敷来扩张血管，并用大拇指由近心端向远心端推行3～5 cm，待血管暴露后再穿刺[5]，加强输液部位的观察，防止液体外渗引起皮肤坏死。监测血糖，防止持续性严重低血糖引起呼吸暂停或中枢神经损害。本组4例患儿输入蛋白或血浆，输注速度3～5 mL/（kg·h）， 且补钙时注意药物之间的配伍禁忌；本组2例患儿因呛咳入院合并吸入性肺炎，加强翻身拍背吸痰，遵医嘱使用抗菌药物，雾化吸入2次/d。

2.2 术后护理

2.2.1 尽早恢复肠内营养支持 回室后妥善固定胃管，禁食水，避免胃管脱落。术后早进食，尽可能给予肠内营养支持，有利于胃肠道功能恢复，防止胃肠功能进一步恶化，营养物质经门静脉吸收运至肝脏，有利于肝脏蛋白合成与营养代谢调节[6]。本组患儿术后6 h夹毕胃管，给患儿试喂糖水10～15 mL/次，每3 h 1次，患儿无呕吐，无腹胀，肠鸣音恢复，12 h后逐渐加量至20 mL/次，每2 h 1次，第2天给予进奶20～30 mL/次，并逐渐增加奶量至正常，鼓励母乳喂养。

2.2.2 预防肺部并发症 小儿呼吸道感染率较成人高，其后果也比较严重，往往是术后死亡的主要原因。因此术后常规予以雾化吸入2次/d，雾化吸入后为患儿拍背数次，奶瓶喂奶时奶头空隙不宜过大，喂奶后将患儿轻竖抱起，并轻拍其背部，使积存于胃内的气体排出，30 min内取右侧15～25°斜坡卧位，以预防呕吐，从而减少呕吐引起的呛咳误吸所导致的肺部并发症的发生率[7]。本组患儿经上述护理，未发生肺部感染。

3 体会

先天性肥厚性幽门狭窄是小儿外科常见病，由于幽门环肌肥厚、增生，致幽门管腔狭窄，从而引起幽门机械性梗阻，如不能及时诊断和治疗，患儿将发生渐进性脱水、电解质紊乱和营养不良，进而引起全身器官衰竭甚至死亡。本组17例患儿均已合并重度营养不良，如何使患儿在术前营养状况有所改善，能耐受手术，术后能合理喂养，切口愈合好，不出现肺部并发症等是护理本组患儿的难点。笔者在患儿入院后即有意识给予保暖，积极完善实验室检查，观察面色及呼吸，防止呕吐引起窒息，妥善固定保留胃管，同时积极纠正电解质、酸碱失衡，给予营养支持，正确合理安排补液，输液时严格控制输液速度及输液量，密切观察输液部位有无渗漏及肿胀，一旦发现及时更换输液部位，防止外渗引起皮肤发黑坏死。术后密切观察生命体征，保证切口干燥，合理喂养，加强呼吸道管理，预防肺部并发症。总之本组患儿的护理要求护士不仅要注意与疾病有关的理论基础的提高，还必须重视充分做好手术前的各项准备工作及手术后的各项护理，这样才能保证患儿顺利恢复。

[1]李 正,王慧贞,吉士俊.实用小儿外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:642-652.

[2]刘春义,刘延芹.先天性肥厚性幽门狭窄合并重度营养不良的治疗[J].河北医药,2011,33(2):209-210.

[3]焦 旸.先天性肥厚性幽门狭窄患儿的围术期护理体会[J].蚌埠医学院学报,2012,37(1):100-101.

[4]中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组.中国新生儿营养支持临床应用指南[J].中华儿科杂志,2006,44(9):711-712.

[5]王云燕,刘均敏,张 容,等.减轻患儿周围静脉穿刺疼痛方法的研究进展[J].护理学报,2009,16(5B)：21-23.

[6]肖现民.临床小儿外科学-新进展新理论新技术[M].上海:复旦大学出版社,2007:41-45.

[7]吴英坤,王 微.新生儿先天性幽门狭窄术后胃肠道喂养的护理[J].小儿急救医学,2003,8(4):266.