根本原因分析法在住院癌症患者自杀管理中的应用

陈月梅，皮远萍，唐 玲，王国碧，王燕燕，高翠娥

（重庆市肿瘤研究所 护理部，重庆400030）

自杀是指个人在意识清醒的情况下，自愿、有目的、有计划地采取伤害，结束自己生命的行为，这既是一个健康问题，又是一个严重的社会问题[1]。根本原因分析法（root cause analysis，RCA）作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析方法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施，预防同类不良事件的发生，以此改变传统质量管理只解决单一事件，治标不治本的缺点，是提高护理安全管理的有效保证[2-3]。我院是一家三级甲等肿瘤专科医院，编制床位1 000张，2011年共发生患者自杀事件11例，占所有护理不良事件上报的22.9%。为了降低自杀事件的发生率，从2012年1—12月，我院护理部采用根本原因分析法对自杀事件进行分析并干预，取得了较好效果。现报道如下。

1 方法

1.1 组建R C A小组 RCA小组成员不宜过多，以2～8名为宜[4]。本次由6名成员组成RCA小组，其中护理部主任1名,大科护士长2名,自杀发生率排前3位的科室,即肝胆外科、肿瘤内科、中医科护士长各1名。护理部主任为组长，各成员均接受RCA知识的培训。

1.2 收集资料 小组成员对2011年院内发生的11起自杀事件进行深入细致的调查，收集患者住院期间的所有资料发现，自杀的11例患者均为癌症晚期，年龄58～76岁。自杀时间：白天1例，晚上10例。自杀方式：水果刀割腕3例，从窗户跳楼2例，从阳台跳楼2例，咬碎体温计、吃地西泮、撞墙、用指甲刀剪断静脉各1例。结局：死亡2例，自杀未遂9例。有陪护9例，无陪护2例。经济条件：好2例，一般3例，差6例。患者自杀前疼痛评估：轻度1例，中度4例，重度6例。

1.3 查找近端原因并确定根本原因 采用“鱼骨图”分析工具从人、环境、方法、设备等方面，结合工作实际，逐一进行原因分析得出重要的近端原因为：癌痛、患者心理痛苦得不到缓解、亲情不足、经济压力、环境隐患、护理措施落实不到位。从各项近端原因确定该问题的根本原因，在排除与论证根本原因的过程中，多问几个问题，以区别近端原因与根本原因。通过反复问为什么，将问题引向深入，找到影响患者自杀的根本原因为：除肿瘤疾病本身外，缺乏癌症患者心理痛苦管理规范及疼痛管理规范；经济压力大及社会、家庭支持不够；防护措施不完善；护士安全意识不够、对护士的教育培训不足等。

2 原因分析及对策

2.1 与心理状态及癌痛有关 患者一旦确诊为癌症，会产生悲观、失望、焦虑、抑郁等心理倾向。文献报道，抑郁和焦虑、癌症晚期的疼痛和功能障碍，是患者产生自杀或自杀倾向的2大主要成因[5]。1982年，世界卫生组织提出的癌症三阶梯止痛原则，可以使90%的癌症患者达到无痛，但是仍有部分患者的疼痛得不到缓解[6]。本组11例患者，在平时治疗过程中，均表现出少言寡语、对治疗持悲观、失望态度。其中1例是某医院护理部主任，对自己的病情十分了解，跳楼自杀时留下遗书，表明自杀的原因有：难以忍受癌痛，不愿拖累家人等。另1例患者在偷听家人的谈话中得知自己是晚期肝癌，且治疗效果不佳后，当天晚上就从病房窗户跳楼自杀。

对策：查阅国内外相关文献，及时制定癌症患者心理痛苦管理规范及疼痛管理规范，将疼痛作为患者第五生命体征进行管理；组织全院护士学习心理评估、疼痛评估的方法及干预措施，教会患者及家属疼痛评估及有效缓解疼痛的方法等；成立医院心理疏导小组，对经科室医护人员干预无效者，及时进行疏导；加强对患者及家属的健康教育，不同病区针对本科室疾病特点，制定特色心理健康教育手册，包括抑郁症的相关知识，缓解压力的方法、疾病相关知识等，发放给患者及家属阅读，纠正患者的一些错误认知，减轻其焦虑和抑郁。

2.2 与经济压力及社会、家庭支持有关 研究发现，自杀受到社会、家庭等因素的影响，如社会角色退化、经济压力等[7]。癌症患者住院时间长、治疗费用昂贵，对低收入家庭是沉重的经济负担。尤其老年人，家庭子女较多，容易因照顾负担、治疗费用等产生家庭矛盾，引起患者心理变化，患者害怕拖累家人，常以极端的方式结束生命。本组1例患者家庭十分困难，为治病卖掉了唯一的住房并且负债累累,家里有1名老人、2名小孩需要抚养。患者在割腕自杀前，终日唠叨“家里没钱，房子也没了，以后怎么办啊！”；1例患者的丈夫因无法负担高额治疗费用，不辞而别,导致患者跳楼自杀；1例患者家庭条件很好，但是因与子女关系长期不和，在整个治疗过程中子女均未来探望，患者整日郁郁寡欢,与女儿在电话中争吵之后,吃地西泮自杀。

对策：针对经济条件差的患者，要求医护人员在平时工作中，加强与家属的沟通交流，鼓励家属多给予患者关心和支持，减轻患者因经济压力导致的负疚感，陪伴患者走完生命的最后旅程。

2.3 与防护措施不完善有关 从患者自杀的方式中可见，窗户太宽、水果刀放在显眼处等环境隐患，增加了患者自杀的风险。本组2例患者在病房窗户跳楼，这与病房窗户太宽有关；2例患者夜间在阳台跳楼自杀，这与夜间护士少，阳台护栏低及通往阳台的门未关闭有关。虽然，我院护士平时要求陪人将水果刀放在患者不知晓的地方，但仍有3例患者用水果刀割腕自杀，其中1例跑到别的病房偷水果刀割腕。另有1例患者，因找不到水果刀，用指甲刀剪断静脉自杀。1例患者在找不到任何自杀工具的情况下，竟然选择咬断体温计吞水银自杀。

对策：各临床护理单元加大夜间护理人力，实行双班制，并根据实际情况实行弹性排班。加强口服药物尤其是镇静类药物的管理，亲视患者服药；加强对水果刀、指甲刀、体温计等用具的管理，将水果刀、指甲刀放在患者不知晓的地方。针对4例患者跳楼事件，护理部及时与相关部门沟通、协调，采取缩小病房窗户宽度、增高过道护栏等设施改建措施。

2.4 与管理不完善对护士的教育培训不足有关 本组患者自杀多选择在夜间，可能与值班护士少，陪护疲劳疏于防范有关。从3例患者选择用水果刀自杀的事件可以看出，护士对陪护的健康宣教不到位，对水果刀可能造成的风险宣教不到位，导致陪护的依从性不够；护士对病房的巡视不够仔细，未及时发现风险。虽然，我院在护士的各项规章制度中，已明确要求护士要亲视患者服药，但仍有1例患者吃地西泮自杀，说明护士执行制度不严，也表明护理管理者在平时的工作中，对可能造成患者自杀的风险预见性不够，对护士的教育培训不足。

对策：加强护理部-大科-科室三级护理质量控制力度，各级制定相应的质控计划，并按要求执行。护理部将心理评估、疼痛评估，纳入每月全院护理质量专项检查，作为科室护理质量考核项目。大科护士长在日间巡视中，对所管病区防范患者自杀相关护理措施执行情况，进行督查；科室护士长负责对本科室责任护士防范患者自杀护理措施的落实和检查。各级将存在的问题及时反馈，及时整改。科室及时上报自杀事件,以利于RCA小组及时分析原因,制定整改措施，并向全院通报,对全体护士进行安全警示教育;组织全院护士学习心理评估、疼痛评估的方法及干预措施等。

3 结果

通过运用根本原因分析法进行分析并干预，2012年自杀发生3例,由2011年护理不良事件上报率的22.92%下降为9.38%。

4 体会

近年来，国际医疗界已认同根本原因分析法是提升患者安全的重要方法之一。我院通过运用根本原因分析法对癌症患者自杀事件进行分析，发现患者自杀事件的发生不仅与癌痛、经济困难、亲情的不足有关，也充分暴露出护理制度、流程、管理等方面的问题，提示应优化护理管理的流程、制度，总结经验，加强对临床护士的培训，加强护理质控，从根本上预防和减少癌症患者自杀事件的发生。

[1]龚幼龙,严非.社会医学[M].上海:复旦大学出版社,2005:225.

[2]张文娴,崔妙玲,应燕萍.构建医院护理差错及不良事件报告系统的研究进展[J].中华护理杂志,2008,43(12):1142-1143.

[3]乔 艳,纪成莲.根本原因分析法在不良事件中的应用[J].护理管理杂志,2010,10(10):747-748.

[4]郑小伟,王 泠.根本原因分析在护理安全管理中的应用[J].中国护理管理,2009,9(6):67.

[5]Fishbain D A.Predictive Factors for Suicidal Ideation in Patients with Unresectable Lung Carcinoma[J].A 6-month Follow-up Study,Cancer,2003,97(12):3127-3129.

[6]王如蜜.三阶梯止痛在癌痛患者运用中的护理[J].当代护士,2005（10）:48-49.

[7]刘 华,严 谨.7例躯体疾病住院患者跳楼自杀的原因分析及护理对策[J].护理学报,2009,16(3B):4.