现代大型城市急救体系的建设与管理刍议——以南京市为例

傅 瑞 彭宇竹* 沈正善

城市急救体系既是衡量城市现代化程度的重要指标，也是社会安全保障系统和应急处突机制的重要组成部分。急救中心作为承担城市急救服务的最前沿机构与力量，其建设好坏与发展方向将直接反映出政府的综合管理能力、经济协调发展水平和社会安全保障效率。

近年来，随着城市空间概念的延伸，经济生活方式的转变，人口结构、疾病谱表的变化，许多大城市急救中心的建设与发展水平远远滞后于经济社会的发展，又因立法不全、人才无继、服务低效、指挥乏力，在履行城市公共职能中举步维艰，困难重重。加快城市急救体系建设已成为城市民生建设的重要内容。

1 南京市急救体系现况与存在问题

南京市急救中心始建于1956年，是全国最早开展院前急救工作的中心之一，承担着南京地区的院前急救、突发事件的医疗救治、自救技能的普及教育以及大型活动的医疗保障任务。

1.1 急救体系现况 南京市目前的院前急救体系，是以“市急救中心为龙头，网络分站为骨干”的“院前+依托”模式，日常运行根据“集中调度，分散救治”原则，在全市(除高淳、溧水、六合原县管区外)的主城区内，实行“统一调度、业务指导、独立核算”。中心的主要力量包括市第一医院在内的6个自管分站、八一医院在内的24个网络分站、1个非急救转运分站，共34个急救点，其中自管分站由中心派驻在医疗机构内承担院前急救工作，按每组3人共18个外勤组值守，配有21辆监护型救护车，1辆高档监护型救护车，2辆负压监护型转运车;网络分站依托于二级医疗机构以上的公立医院、部队医院、民营医院承担院前急救工作。中心核定编制人数99人，其中在编工作人员87人(含内退6人)，外聘人员37人，实际在岗人员124人，具体人员分布及结构情况见表1、2。

表1 中心人员构成

表2 中心人员岗位结构 (人)

2 急救体系存在问题

2.1 有效资源不足 无法满足激增的城市急救服务需求 自2006年起，南京市院前急救需求每年以10%左右的速度上升，由58次/万人上升至2012年的114人次/万人(见图1)。2012年中心接受呼入电话共计514 645次，较2011年增加14.9%，出救总数92 453次，日均出救数253次。在服务需求迅猛激增的情况下，供需矛盾日益突出，因服务不到位，救治不及时的投诉明显增加。究其原因主要表现为:一是急救网点少，布点不尽合理。根据江苏省卫办规财发［2008］122号文件《江苏省急救医疗体系建设发展“十二五”规划》，对院前急救的人员、车辆和急救设备等配备标准，南京市提出了“城镇每20万人员设急救站点，每5万人需要配置1辆救护车，每18至50平方公里设1个分中心或急救站，服务半径在3至5公里”的目标，依南京市现有常驻810万人口计算，院前急救的基本配置应达到“急救人员810人，急救车辆162辆，41个站点”，尚需增加急救人员424人、急救车辆64辆、急救站点9个才能达到标准。一方面是网点不足，另一方面各网络分站依托医疗机构建立，位置分布也不尽合理，部分地方出救半径过大，有的甚至长达34.7公里，存在“有车无人运转难、无人无车要车难”的两难现象，尤其是在2011年，急救中心的回车率和空车率高达30%，其中危重病人的回车率约占1%，病人要求转运回家或转院而无法满足需求的约有25%～30%，这直接导致了要车难、车迟到的投诉明显增多，成为南京医疗卫生服务体系均衡发展的一个短板。二是硬件资源配备不足。2013年以来，以举办亚青会为契机，急救中心新购了20辆监护型救护车、80台除颤仪、20台呼吸机、40台心电监护仪及多人转运车辆，调度室和各站点也做了升级改造。这些硬件的提升明显充实了服务力量，但与国家、省级标准相比仍然存在着较大的缺口。同时，现代城市的发展对急救系统的信息化指挥水平要求日益趋高，而目前南京市急救中心不仅缺乏国际先进的分级调度系统、GIS电子地图系统、数据库管理系统，而且基本的办公自动化系统、出救过程与患方的即时沟通系统等信息系统也仅处于基本工作层面，离自动化管理、智能化互通还存在一定距离。三是专业人员力量单薄，职业前景缺乏活力。目前南京市急救中心人员总量不足，仍有10余空编人数，学历层次偏低，急救能力亟待提高，专业人员流失现象严重。主要原因是劳动强度大，待遇偏低，即使在实施绩效考核后，由于总额偏低，实际用于绩效考核偏少，使其实际待遇仍然低于医院甚至社区的同级医生;目前院前急救没有单独职称晋升序列，缺乏学科细分的培养方式，使得该领域专业人员职业前景迷茫，人才后继匮乏。

2.2 发展模式单一 政策配套滞后 当前，南京正处于重要的历史发展机遇时期，国家东部中心城市的定位，全国重要的现代服务业中心和区域性的金融和教育文化中心国家功能规划［1］，以及亚青会、青奥会国际赛事的影响，使得城市规模迅速扩大、常驻流动人口增加，急救体系正迎来新一轮的建设机遇。但是目前我市传统的“院前+依托”的急救体系，对因驻宁部属、省属、部队等医疗机构权属不一，指挥调度缺乏权威性，统一指挥不力。其主要原因是权责不清，职能分散，运行单一，难以形成体系建设管理一体化机制，既阻碍南京急救体系的整体提升，也影响到长期稳定的专业化队伍建设。一方面是规划定位目标不清，与国际灾害医学发展不匹配。目前，国际上已把急救医学(EM)、灾害医学(DM)融入救援医学大急救(Disaster＆Emer gency medicine)之中，政府及民间的各种力量都可参与其整合发展，而南京市急救中心还属于单一行政主管部门领导，政府全额拨款事业单位，对现代社会未来的灾难、意外事故出现的可能性预计不足，仍止步于满足基本、服务现有，从而在规划建设上缺少国际化战略定位、整合社会系统能力。另一方面有效资源分散，改革支持政策保障缺位。目前我市救援力量，分散在消防、公安、急救中心等不同部门，缺乏相应的法律保证救援力量权责行使;政府对急救中心也缺少必要的融合城市其它救援力量的授权;对人员编制待遇的政策激励导向性不足。另外，在补偿资金的投入、社会开放资本的参与、以及个人、行业发展的政策导向等方面都显得条块割离，不成系统，急需在政府统一领导下，协调发改、人社、财政等部门的政策保障与协调，消防、公安、安全部门的跨界跨业融合与支持。

图1 万人出救率(2005－2012年)

2 国外急救医疗体系现况

世界各国(地区)的急救医疗体系发展不尽均衡，一些发达国家(地区)相对形成较早、发展较快。主要体现在三个方面:一是政府高度重视，法律法规完备。美国于1973年通过了“急救医疗服务体系EMSS法案”，1976年完成立法程序，搭建了较为系统完善的国家急救医疗网，尔后又以此为基础先后建立了院前急救、现场和途中救护以及重症ICU、CCU监护体系［2］。图2是美国波士顿急救中心的多重支持系统。二是网络覆盖完整，系统建设先进。法国早在1936年就建立了急救医疗系统(SAMU;Service Daide Medicale Urgent)，这是一种以医师为主的全国性服务，通过全国大部分地区开设免费急救热线，由SAMU中心接听，并统一指挥、组织各个SAMU或私人急诊值班医生和私人救护站实施院前救护。目前，法国的急救医疗网络已遍布全国，共有105个SAMU中心和350个移动急救服务单位以及31个卫生直升机基地，覆盖了90%以上的国土，医务人员可保证在(12±7)分钟内抵达救护现场。三是国际协作加强，急救合力提高。目前，急救医疗服务已朝向国际化、全球化方向发展。国际SOS急救援助公司总部设在日内瓦，现已在23个国家和地区设有办事机构和急救中心，世界各国大中城市的相关综合医院也都开放了国际急救医疗绿色通道，全球性的急救医疗服务网络已经逐步形成。

图2 波士顿急救中心支持系统示意图

3 放宽视角 构架与国际接轨的我市急救体系

根据国际经验，人均GDP从1 000美元增长至4 000美元这一阶段，利益重新分配、新旧观念碰撞、社会结构变动，不稳定、不确定、不安定因素明显增加，急救工作面临严峻考验。城市急救中心应在突破现行政策，实现政策衔接的基础上，提高人员待遇，保证队伍稳定，扩大全民急救知识和急救技能培训，创新一种可持续的运行发展模式并尽快向国际并轨。具体来说是“五个实现”:

3.1 创新城市大急救概念 实现多头合作凝能聚力 在国家相关法律法规和应急救援预案总体要求的指导下，结合南京市自身建设的特点，突出市急救中心作为城市公共安全急救指挥系统的重要战略地位，通过地方立法把行政、专业、社会三类城市管理系统整合成体、相互补充，将消防、警察和医疗急救人员融合成块，既独立管理，又联动合作;把“110”、“119”、“120”、“122”等紧急电话综合为 1 个号码，同时开放无线通信定位，在保护使用者隐私的情况下保证第一时间到达现场;解决社会车辆让道机制，执行急救任务时的免责机制;依托现有急救站点，根据地域划分设立若干个紧急备援点，形成覆盖全城的立体网状体系，将救援半径缩短为3～5公里，救援时间缩短至15分钟到现场，实现城市救援网络的一体化、标准化、规范化。

3.2 建立可待续运行模式 实现整体建设协调发展 从城市发展角度看，(1)体制上应该三合为一，将院前急救、急救指挥、紧急救援中心整合管理，分层建设，促进急救医疗体系整体发展。(2)指挥上要强化统筹，优化现行的急救指挥体系，做强急救中心的“指挥所”职能，密切与各分站点的协调沟通。(3)财政上要创新思路，由政府负责硬件设备的财政补给，允许急救中心向全民开放急救培训，人社部门保障急救人员的编制，医疗单位调节急救人员的绩效考核，并将院前急救纳入城市规划，鼓励社会资本的介入，借鉴国际公益基金的介入运作方式，加大与国际同类组织的交流合作。(4)建设上要多点开花，研究依托社区快速呼叫反应的可行性方案，增加服务力量，缩小急救半径，在救护车等资源不足的情况下，加强院前就近处理。(5)对落户在南京的国际SOS设点可以业务指导形式纳入管理，对新增居民用地应提供必要的急救场所，对有条件的社区卫生服务中心，可统一增加人员编制，并制定标准配发急救车辆设备。

3.3 加快信息化发展步伐 实现智能管理数字急救 城市急救管理系统要借鉴发达城市经验，突出数字化、智能化、自动化，尽快建立应急救援指挥中心的信息工作平台，将所有的重大危险源信息采集至数据库，并制订相应的应急预案，结合网络化的地理信息系统技术，在电子地图上方便、快捷、形象地展示重大危险源和重大事故隐患的地理分布总体概况，以及事故发生后抢险、应急指挥的最佳救援路径。通过有线和无线通信系统进行重点时段值守，在四网合一的框架下，建立呼叫中心，形成与公安、消防、交警、急救统一的接警平台和建设群呼对讲机系统。利用公共网络构建虚拟的指挥中心专有网络，让指挥员随时随地通过移动笔记本电脑、掌上电脑等途径了解事情发展动态，从而完成车辆调度、管理、定位及导航等功能。

3.4 打造专业急救队伍 实现人才进补有序发展院内或院外急救医学作为一个新兴的独立的临床医学专业，已越来越被广泛接受，但是急救医学教育、专业考核和职称评定仍缺乏相应的配套制度。南京市卫生系统可以通过正在推进的厅市合作、院府合作、院校和职业技能学校的合作，新增和扩大院前急救专业，增加急救辅助人员职种，进一步培训专业化人才，探讨向急救医生开放“全科医生式”的培训、考试、注册的手续，为急救医生创造一定的职业前景。此外，还可向上级行政主管部门建议，或在本市开展试点，建立中心直管急救人员与二级以上医疗机构急救医师双向流动的诊疗机制，开展急救中心人员分期分专业在三级以上医疗机构的规范化培训并考核，考核结果作为职称晋升的必要或条件，以此带动急救队伍加速成长。

3.5 加大公共急救培训 实现全民急救全面建设将市急救中心定为面向不同受众开展急救培训的唯一合法机构，展开全市范围的急救教育，以全民急救培训促进急救事业全面发展，并对培训由物价部门予以定价，其收入作为财政收入返投于中心的再发展。建议将培训内容分为两个等级，即基础生命支持(BLS)等级和高级生命支持(ALS)等级，其中BLS等级培训对象为护士、驾驶员、担架员和社会居民，ALS等级培训对象为执业医师、助理医师等。

1 国务院.关于印发全国主体功能区规划的通知［Z］.国办【2010】46号

2 Judith ET ，Ernest R ，Ronald L K.Emergency medicine［M］.Xi’an:World Publishing Corporation:McGraw － Hill，1999:1－4.