完善监狱医疗卫生制度的法律思考

王夏玮*

(宜宾学院 法学院，四川 宜宾 644000)

一、问题的提出

近年来，监狱医疗卫生事业不断发展，基本建立了监狱卫生所、监狱医院、监狱中心医院的三级网络，对监狱服刑人员的身体健康起到了较大保障作用。但是，长期以来的管理本位主义使监狱习惯于将病犯视为管理对象，而非服务对象。在监狱医疗资源稀缺、医疗投入较低的情况下，狱医对服刑人员生病缺乏细致周到的救治，甚至出现违法乱纪现象，致使病犯出现严重疾病甚至死亡。下面是两起狱医误诊病犯死亡的案例:

案例1:黄某，男，河南省许昌县人，患精神分裂症，为限制行为能力人。因犯故意伤害罪，2009年11月24日，许昌市魏都区人民法院判处黄某有期徒刑4年，服刑地为南阳监狱。2011年10月，张某任南阳监狱狱医后，在对黄某用药治疗疾病过程中，未按照规定进行相关检查，致使黄某出现“氯丙嗪”毒副作用反应。2012年1月19日11时，黄某被送往南阳市第二人民医院救治，次日转入南阳医专第一附属医院救治。医院以“抽搐原因待查、精神分裂症”，对黄某下达病危通知。1月21日，南阳监狱决定对黄某暂予监外执行3个月，次日将黄某送回家中。当时黄某已经出现神志恍惚、呼吸困难等症状，家属将其送入许昌县人民医院救治。因胸腔积液，肺部感染，黄某于23日死亡。宛城区人民法院审理后认为，张某作为国家工作人员，在对黄某用药治疗疾病过程中，未按照规定进行相关检查，属玩忽职守行为，但犯罪情节轻微，免予刑事处罚。［1］

案例2:2001年11月27日，张某因涉嫌故意伤害被刑拘，捕后羁押于四川省营山县看守所。2002年2月23日，张某反映感冒、肚子痛，看守所安排到医院检查，发现其白细胞偏高。2天后，狱医李某发现张某眼膜和皮肤发黄，认为是黄疸性肝炎，未向所长建议送医院治疗。3月11日，张某被送到营山县人民医院抢救，后一直昏迷到15日，经抢救无效死亡。经南充市法医学会鉴定，张某多器官衰竭，因肝脓肿确诊晚未得到及时治疗，终因呼吸循环衰竭死亡。2004年6月21日，官某涉嫌故意伤害被营山县公安局刑事拘留，捕后羁押于营山县看守所。8月18日，官某出现严重身体不适，医院诊断为极度营养不良。回所后，狱医李某未将外出检查的《疾病诊断证明书》及详细情况向所领导汇报，未采取有效对症治疗措施或建议住院治疗。8月26日，官某身体出现严重不适，被送到医院住院治疗，于次日上午死亡。后经法医鉴定，官某系双肺支气管肺炎、间质性心肌炎死亡。西南政法大学司法鉴定中心鉴定为:营山县看守所对官某监管、监督不够得力，是造成延误医疗时机的因素之一，狱医李某对“极度营养不良”认识不足，是造成对官某监管、监督不够得力的环节之一。李某因玩忽职守罪，被法院判处有期徒刑2 年，缓刑2 年。［2］

案例1中，狱医张某对特殊病人使用限制类药物时未按国家规定进行相关检查，致使病犯黄某出现药品中毒症状。同时，南阳监狱卫生所没有对病犯建立专门病例档案，对数次医疗缺乏必要记录，病犯档案缺失。案例2中，狱医李某没有医师资格证，却长期从事狱医工作。即便是在造成张某非正常死亡后，李某仍然在监狱医院继续从事狱医工作。两起严重医疗事故，暴露出监狱医疗管理的混乱及规范的缺失。

二、监狱医疗事故发生的原因

上述两起医疗事故的发生，狱医有不可推卸的法律责任。这些狱医存在专业知识缺乏、工作责任心差、疏忽大意等方面的问题。同时，也暴露出观念和制度层面的深层次原因。

(一)制度设计导致监狱对病犯重管理轻保护

就常理而言，医生与病人的关系是一种服务与被服务的关系，医生给病人治病天经地义。但是，在监狱里完全是另外一种情况:监狱医生与患者的关系是特殊的关系，医生是民警，患者是罪犯，再加上医疗经费属于国家供给，二者不是服务关系，而是管理关系。另外，有个别服刑人员为躲避劳动假装生病，监狱管理人员把服刑人员作为“问题人员”和“麻烦制造者”。监狱的主要任务是负责对服刑人员的看管和改造，保证监区安全。考虑到目前医疗经费的供给制度及社会医院介入监狱医疗将给监狱管理带来的极大风险，监狱医疗未对社会医院开放。这种运作模式本身并没有什么问题，而问题是狱政人员对监狱医疗的投入低下、重视程度不够、重管理轻保护的观念根深蒂固，无法有效保障病犯的健康权。众所周知，许多疾病是无法根治的，需要长期治疗，而这对于监狱而言几乎是无法承受的。近年来，不时有监狱出现医疗纠纷，病犯及其家属与监狱方甚至对簿公堂，分歧严重，矛盾纠纷无法化解，加剧了监狱与病犯的对立情绪。

(二)罪犯健康权保护缺少法律依据

我国《监狱法》第54条规定:“监狱应当设立医疗机构和生活、卫生设施，建立罪犯生活、卫生制度。罪犯的医疗保健列入监狱所在地区的卫生、防疫计划。”关于罪犯的医疗保健问题，《监狱法》却只有笼统的规定。监狱在具体的执法过程中，由于罪犯医疗保健标准不明确，监狱产生自行管理的现象，在对罪犯健康权的问题上，监狱也不受法律制约。

(三)不合理的医疗供给制度造成监狱医疗缺口

目前，我国还没有制订出完整规范的服刑人员基本医疗目录和范围，监狱医疗费用实行国家供给制，监狱为服刑人员实行的是全额免费医疗。然而，国家每年对监狱医疗的投入较低，远不能适应监狱医疗卫生事业发展的需求。监狱对罪犯健康权保护的力度不足，很大一部分原因是医疗设备不完善、保护设施不到位，只能治疗一些简单的病况，导致身患重病的罪犯不能得到有效的治疗。硬件不完备，导致的保护力度不足，损害了罪犯的健康权。［3］病犯能够得到的医疗条件仅是最基本和基础的。

(四)医疗卫生服务队伍建设不能适应现实需要

现阶段，监狱医疗队伍存在“三不一缺乏一老化”的问题，即:医护人员数量不足，学历层次不高，职称水平不高，缺乏严格、系统、规范的临床基本功训练，医护人员年龄老化等。预防保健专业人员尤为薄弱，监狱医院普遍没有配备专职营养师、心理咨询师、康复医学医师及相关职能科室。［4］由于招考条件、工资待遇、工作环境等因素，医学院校毕业生普遍不愿意到监狱从事狱医工作，监狱往往只能从警校或者其他途经吸纳医疗人员。由于入口宽松，监狱医疗工作者学历层次普遍不高，医疗技能和水平低下，很难应对各种疑难杂症。即便如此，作为监狱卫生所仍存在医务人员十分缺乏的状况。如以浙江省某监狱为例，押犯人数4 000余名，现有监内医务民警15名，其中5名尚未取得执业医师资格，5年内应退休医务民警6名，占执业医师的40%。几名医务人员面对数千名罪犯的医疗保障工作，无疑是“杯水车薪”。［5］同时，由于监狱工作环境相对封闭，医务人员与外界交流很少，主动学习、提高技术水平的自觉性不强，技术难以提高，经验很难积累。加之诊疗病种单一，危急重病人转送上级医院后监狱医疗人员无法了解疾病的发展和诊治全过程，阻碍了医院医疗专业技术水平的提高。

(五)监督的缺失与纵容助长了监狱不正之风

长期以来，监狱存在对医疗事业管理不到位、监督空缺、问题反映渠道不畅通等严重问题。服刑人员如果控告或者申诉，则往往被监狱视为危险分子。对内缺乏监督，没有建立起一套可行的操作办法，管理比较混乱。同时，外部监督也很难介入，检察机关的法律监督往往为事后监督，就像上述两个案例，是以案件的形式介入，其任务是追究相关人员的渎职责任。很明显，这样监督的效果十分有限，甚至出现案例2中的情况:狱医李某被法院判处构成犯罪，免于刑事处罚后，仍然在狱医岗位上继续工作。显而易见，司法机关对监狱医疗事故在处理上往往是尽量从轻，有过分纵容的嫌疑。

三、监狱医疗卫生制度改革的建议

(一)树立服刑人员人权保护意识

表面上看，监狱医疗卫生所引发的纠纷、冲突，是因为狱医责任心不强、工作麻痹大意，或者操作失误，而深层次的原因却是监狱管理者的执法理念没有发生转变，习惯将罪犯作为权利的客体，片面强调对服刑人员的改造和教育，将监区的安全作为唯一考虑因素，认为服刑人员就医是给监狱找麻烦，没有从人权保护的角度对服刑人员的基本权利进行有效保障。其实，不管服刑人员曾经犯下何种错误，对社会造成何种危害，进入监狱，监狱就有责任保证服刑人员能够顺利执行完刑期，同时应该最大限度地保证服刑人员的健康，使其在回归社会后能够自食其力，不再危害社会。从严格意义上讲，监狱是执法机关，本身应当自觉守法、护法，既让服刑人员感受到法律的威严，又要让服刑人员感受到法律的仁慈与宽容，真正让服刑人员树立起重新做人的自信。监狱管理者树立人权保护意识，首先要对需要保护的弱者给予积极关注和法律政策范围内的特殊照顾。同时，对接受治疗的病犯应当建立名册，对问题严重者应当单独建立医疗档案。建立医疗档案有三个好处:1)全面、动态记录病犯的病情与治疗情况，能够对病犯病情的发展有一个全面客观的了解，对于迅速判断病症、做出诊断及治疗方案具有关键作用;2)医疗档案使病犯不会因狱医的人事变动或者医疗机构的变化而产生空白，能够使新接手的单位和人员迅速掌握病犯病情;3)医疗档案即是一份完整的病例及治疗证据，如果出现纠纷，可以借此判断狱医是否存在医疗过失或过错，也可以证明监狱是否应当承担责任。

(二)将服刑人员纳入医保范围

罪犯医疗保障体系是保障罪犯健康的社会支撑系统。在全民医保的背景下，监狱服刑人员作为特殊人群仍与医保制度脱节。建立健全以基本医疗保险为核心的多元化罪犯医疗保障体系，实现“罪犯享有初级医疗保健”的目标，是缓解监狱医疗费用负担的必然途径。甘肃省临夏监狱与医保局制定了《甘肃省临夏监狱全体服刑人员集体参加城镇居民基本医疗保险协议书》，从2009年5月1日起临夏监狱的服刑人员加入了医疗保险，服刑人员每年只需缴纳60元就能享受城镇居民医疗保险待遇。［6］2011年5月，四川省监狱管理局在全国率先尝试服刑人员“大病统筹”，通过省财政专项资金、省监狱管理局统筹资金、监狱筹措资金、服刑人员个人劳动报酬提留等四种方式，为患大病的服刑人员建立大病统筹专项资金，实行分类管理和使用，由监狱系统的2所中心医院及10所片区监狱医院分别建账，并设立起付线和报销比例，按规定的程序和大病统筹范围，对符合条件的大病住院医疗费给予报销。［7］监狱医疗经费制度应当大力改革，打破单纯的国家供给制度，尽快与社会医疗改革接轨，比照社会医疗改革的方式，从罪犯劳动报酬中固定提取适当比例作为医疗保健费用，财政投入相应比例的经费，为服刑人员建立医疗保险。医疗风险社会化后，将有效减轻监狱的财政压力，更有利于服刑人员健康权的保障。

(三)建立健全罪犯医疗保障标准

通过制定法律或者政策，为罪犯享受基本医疗保健提供制度支持。一些常见病、多发病、传染病以及多种慢性病应当纳入医疗保障范围，对突发性疾病或者危急重病人应当及时开展抢救。同时，每名罪犯的医疗费用应该有一个限额，超出部分费用自理。罪犯及其家属可以申请提高医疗保健标准，但超出部分费用自理，且该标准应该在一个合理的限度内。这个标准还应与监狱当地城镇居民的医疗保健水平相当，不能明显低于当地水平。《监狱法》第54条提出，国家授权监狱“建立罪犯生活、卫生制度”。因此，由监狱或者省级监狱管理机关制定罪犯医疗保健标准既合法性又可行，这是一个最容易的方案。［8］

(四)健全内部管理，进一步规范监狱医疗行为

健全医院规章制度和人员岗位责任制度，加强基础医疗管理，严格执行各种操作规程。建立医院的医疗质量控制管理委员会、科室质量控制小组和个人三级医疗质量监控网络，定期开展相关活动，狠抓制度落实，通过科室互查、征求病人意见等多种形式及时发现医院质量管理中存在的问题，经常对检查结果进行公开讲评，强化责任意识，做到警钟长鸣。［9］加强法律法规的学习，树立依法行医的观念，严格按照国家法律法规来规范医务人员的行为，从严防范医疗纠纷和医疗事故。目前，我国医疗卫生行业的法律法规有80余项，特别是2002年国务院颁布了新的《医疗事故处理条例》，为医疗事故的处理提供了法律依据。要保证行医主体的合法性，认真清理非法行医、超范围行医、无执业资格从事医疗活动、无报告权人员出具辅助检查报告单等问题。

(五)加强检察监督，为病犯健康权提供有效保障

检察机关应加强驻所巡视检察，要深入监区、深入服刑人员掌握服刑人员的个人情况，加强与狱政民警的联系，同步了解罪犯的健康状态。派驻检察人员还应参加监狱召开的狱情分析会，凡属保外就医疾病范围内的，在将病犯送出就医之前，监狱有关部门应将病犯的基本情况、病情、家庭情况、改造情况告知派驻检察人员，以便检察机关保外就医进行监督。同时，对危重病犯要向派驻检察室通报病情及治疗情况，便于检察人员掌握相关情况。建立服刑人员病情危重告知制度，一旦发现服刑人员身体出现严重不适或其他病变，狱政民警应当及时将病情通知派驻检察人员及服刑人员的家属。

［1］韩俊杰.囚犯被狱医误诊中毒监狱隐瞒将其送回家后死亡［N］.中国青年报，2013－03－22.

［2］李罡.疑犯在看守所被无证狱医误诊死亡［N］.华西都市报，2006－07－07.

［3］中国监狱学会，中国人权研究会.中国监狱人权保障［M］.北京:法律出版社，2004.

［4］葛芳.监狱医院卫生服务专业队伍建设初探［J］.中国中医药咨讯，2011(19):292.

［5］刘利明.对构建新型监狱医疗管理机制的思考［J］.河南司法警官职业学院学报，2008(3):10.

［6］尹始学.临夏监狱服刑人员将享受医保［N］.甘肃法制报，2009－06－17.

［7］杨琴.我省服刑人员将参加医保 实行大病统筹确保及时医治［N］.天府早报，2011－05－18.

［8］尚波.罪犯医疗保健标准初探［J］.河南司法警官职业学院学报，2006(3):12.

［9］卢学龙.监狱医疗风险的防范［J］.江苏卫生事业管理，2007(3):55.