医疗资源分配成本效益分析的伦理学基础

张艳梅

（吉林大学马克思主义学院，长春 130012）

医疗资源分配成本效益分析的伦理学基础

张艳梅

（吉林大学马克思主义学院，长春 130012）

在医疗领域由于资源是有限的，无论是政策的制定还是具体医疗措施的选择必须通过成本效益分析确定，成本效益分析控制成本，提高医疗资源的利用效率，成本效益分析体现了功利主义理论和生命价值论。关键词：医疗资源分配;成本效益分析;伦理学基础

随着医学技术的发展，医疗费用越来越昂贵，医疗资源不能满足所有人的需要，必须确定医疗的限度。成本效益分析成为确定医疗限度的标准，人们希望对生命的价值进行估价来衡量付出的成本和所收到的效果。通过对医疗保健措施的成本效益的分析能够控制医疗保健费用，促进医疗资源分配的效率。生命是无价的，但是医疗资源是有限的，成本效益分析运用于医疗资源分配领域是能够获得伦理辩护的。

一、医疗资源分配成本效益分析的必要性

实现医疗资源分配公正必须确定合理的医疗资源分配限度，一个公正的医疗资源分配制度应该合理地使用资源，应该避免医疗资源的浪费，实现医疗资源利用的效率最大化。因此世界各国都对医疗资源利用确定限度，即使是富裕的国家也不可能满足所有公民的医疗需求，因此医疗资源的分配必须确定限度。为了生命的健康，我们寻求医疗服务。但是在所有的社会服务里医疗服务并不是唯一重要的社会利益，为了公民生活得更好，政府必须在教育、公共交通、能源、国防、科研、文化等领域投资。另外，社会不仅满足不了所有的医疗需求，更无法满足所有的医疗偏好，在医疗服务方面的开支是以放弃其他更有价值的商品和服务为代价的，因为人类的财富的有限性，生命无价的判断是非常模糊的。社会面临选择，因此必须确定给予何种需要优先和何时资源用在别的领域更好，这种选择是通过成本效益分析决定的。

我们在医疗资源分配中常常运用两种分配方法，一种是按照价格分配，就是在自由市场中谁有钱谁就享有医疗服务服务。只有在不健全的医疗市场中才会完全按照价格进行分配，在按照价格分配的医疗体制中，由需求者支付费用，谁有钱就给谁提供服务，只要有人支付费用，任何可能的手段都可以提供。这种分配是没有效率的，会造成极大的浪费，而且社会弱势群体因为没有能力付费而被排斥。另一种是按照成本效益分析分配，通过医疗服务措施付出成本和获得的效果进行比较，做出分配的决定。在成熟的医疗市场，人们选择成本效益分析的分配方法。成熟的医疗市场拥有完善的医疗保险，个人通过购买医疗保险，政府也通过购买医疗保险满足社会弱势群体的需要。医疗保险实现人们风险共担，保险机构成为医疗市场中强有力的购买者，个人直接支付费用只占少数。“在任何一个现实的保险方案中，价格分配都仅仅扮演一个小角色。”［1］任何医疗服务都需要控制成本，将有限的资源用到效果最好的领域，通过成本效益分析确定分配的先后顺序。实行全民医疗保险的国家如英国和澳大利亚等国就是运用成本效益分析制定医疗资源分配政策。无论是医疗资源通过市场决定享有权，还是政府主导的分配都需要进行成本效益分析决定取舍。

二、医疗资源分配成本效益分析体现了功利主义思想

功利主义理论主张根据行为的后果判断行为的对错。“功利主义提出了一种基本的道德思考模式，主张从行为后果是否有助于增进幸福或增加快乐、避免不幸或减少痛苦，是否有助于实现最大多数人的最大幸福，来判定行为的正当与否。”［2］功利主义主张根据具体的境遇，具体地分析、比较可供选择的不同行为的后果。行为的道德价值取决于行为产生的后果。行为的后果能够有利于大多数人的幸福就是好的行为。成本效益分析就是通过经济学的计算力图保证医疗资源分配的效率最大化，契合了功利主义的思想。

世界各国发明了多种成本效益分析的尺度。这样尺度往往通过衡量生命质量的标准体现出来，生命质量的标准包括个体生命健康状况、治愈希望、预期寿命等。一些国家制定了衡量生命质量的评分尺度。著名的衡量尺度包括等价健康年、伤残调整生命年和质量调整生命年，如由英国国家临床研究所制定的质量调整生命年（quality adjusted life year）的评价尺度影响很大。质量调整生命年根据个体的健康状况评定分数，分出不同等级。身体完全健康的一年等于1个质量调整生命年，死亡等于0个调整生命年，失明等于0．5个质量调整生命年等等，如果挽救生命的结果是，病人在不健康状态下依赖定期医院血液透析活了10年，质量调整生命年的计算将这些年打折扣。如果透析年被判断与正常健康年相比值57%，那么10个透析年将打折至10×0．57个质量调整年。

许多国家通过各种成本效果分析方法确定界限，那些达到了这一限定标准的药物和医疗保健措施都会列入保险范围。英国的国家临床评价研究所根据这一原则认定每个质量调整生命年开支低于2万英镑的医疗保健措施由国家提供，并否定了每个质量调整生命年开支高于5万英镑的措施。在澳大利亚和加拿大也制定了相应的限额，这些限额在实际应用中并不精确，但国家如果坚持这个界限，那么医疗保险资金就会根据医疗技术的成本效果分析而上下浮动。美国俄勒冈州也是采取这种方法决定了州政府提供的医疗服务的范围。

由于功利主义理论是后果论，因此重视医疗的效果，将不伤害和行善原则放在最重要的位置。对于个人医疗服务过程中不要伤害病人，追求最好的效果，对于社会在医疗资源分配中寻求尽可能多地满足社会大多数人的利益。由于人们的医疗需求是无止境的，任何社会的医疗资源都不可能满足所有人的医疗需求。医疗领域面临艰难的抉择，有时甚至决定谁生谁死，“有质量的照顾，有效果的治疗，有效率的管理保证个人医疗需要被满足，通过高质量的照顾同时对于病人无益的医疗资源使用最小化”［3］。医疗资源分配制度力图做到避免浪费、达到最好的效果。因此，医疗资源分配必须以功利主义为指导。在宏观医疗资源分配中要考虑社会公众利益的最大化，在具体医疗措施决定和施行中要对所获得的收益和花费的成本进行比较和评估，这些所需的花费和可能带来的利益不仅包括经济的因素也包括非经济的因素，在全面分析付出的成本和得到的收益基础上，通过对拟订方案的成本效益分析确定最终方案。

三、医疗资源分配成本效益分析体现了生命价值论的伦理观

医学是救死扶伤、防病治病的事业，医学的发展伴随着人类对生命的认知的变化，不同的时代对于生命的认识是不同的。人类经历了生命神圣论、生命质量论和生命价值论这几个递进的伦理观。

生命神圣论认为人的生命是至高无上的、神圣不可侵犯的。这一理论在医学发展的早期阶段比较盛行。在这一理论指导下医生不惜一切代价挽救病人的生命，拯救原则在医学实践中起着主导作用。生命神圣论对于医疗保健工作具有积极的作用，它主张人们应该尊重人的生命，爱护人的生命并保护它不受伤害，对病人应该一视同仁。正如孙思邈在《大医精诚》中所说：“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸怨亲善友，华夷愈智，普同一等，皆如至亲之想。”生命神圣论体现了人人平等的思想。人的生命是最宝贵的，尊重人的生命是医学道德的永恒法则。

随着社会的发展，生命神圣论的局限性显现出来，生命神圣论是人类早期对于疾病没有科学的认识，也没有科学的治疗方法，面对疾病人们素手无策，人们的寿命非常短暂，人能够活下来非常不容易，任何人的生命都是宝贵的。只要有可能医生就应该不惜一切代价地抢救病人。随着医学的发展、医学技术的进步，医疗服务会耗费所有的资源，成为无底洞，人类必须决定什么医疗技术该做什么不该做，作家史铁生长期患病，他对于这种困境体会得更深，“一方面，新的医疗手段和设备肯定是昂贵的，其发展的无止境意味着资金投入的无止境。另一方面，人最终都要面对死亡，如果人的生存权利平等，如果仅仅保持住心跳和呼吸也算生存，那么这种高科技、高资金的投入就更是无止境……就会出现这样一种局面：优先的社会财富，将越来越多地用于延长身患绝症者的痛苦，而对其他患者的治疗投入就难免捉襟见肘了。医学不再是一门救死扶伤的技术而是关于生命意义的技术。”［4］不考虑成本，不惜代价挽救生命的结果就是资源利用效率低下，本来能够获得救治的人没有得到救治。人们开始思考什么人该抢救的问题，于是生命质量论诞生了。

生命质量论的伦理观按照人的生命质量的高低决定医疗服务的先后。医疗资源要先满足生命有质量的人的医疗需求，这一理念与生命神圣论有根本区别。生命质量论为确定医疗资源分配的先后顺序提供了理论依据。但是，仅仅依靠生命质量分配医疗资源还是不够的，人的生命是处于社会关系之中的，生命质量高不一定生命价值大，有时一个人生命的质量很低但其价值却很大，有的人生命质量很高但其价值很小。例如在战争年代医生的价值比普通老百姓的价值大，因为医生可以用自己的医术挽救更多人的生命。应该通过生命价值的评估进行医疗资源分配，把人当作社会生命而不是生物生命进行价值判断。

对于生命价值的判断是现代医学目的的要求。人类过去认为医学目的就是救死扶伤、防病治病，不应该按照病人的生命质量高低决定是否救治病人。传统的医学目的不接受死亡，医学就是与死亡作斗争，这样势必造成这样的结果，医疗成为社会唯一的利益，所有资源都用在医疗领域，这样是不现实的。因此美国学者丹尼尔·卡拉汉发起了一个以医学目的为题的国际研究项目，包括中国在内的14个国家参与了这项研究。该研究提出了四个现代医学目的：预防疾病和损伤，促进和维持健康;解除由疾病引起的疼痛和疾苦;照料和治愈有病者，照料那些不能治愈者;避免早死和追求安详死亡。可见医学目的也随着时代的变迁而发生变化，生命价值论体现了医学目的，花费大量医疗资源挽救没有质量和价值的生命是不公正的，在道德上是得不到辩护的。成本效果分析是根据支出取得的效果对可供选择的医疗保健开支排列等级，与之相关的成本效益分析是直接验证某种医疗保健措施是否与支出相称的方法。在医学界，无论是宏观的分配还是微观的分配都要考虑到效果，不考虑效果的分配人们是不接受的，日美国有的州会花费50万美元挽救体重不足500克的早产婴儿的生命，这一做法受到人们的质疑，理由是如果把这笔钱用在病情较轻的病人身上，可以挽救更多的生命。

生命的价值是无法衡量的，但有些时候我们又不得不为生命定价，在涉及生命伤害赔偿时不得不为生命定价，例如美国911恐怖袭击发生后，政府要确定遇害者家属的赔偿标准，政府将赔偿分为经济部分与非经济部分。由于在这次事件很多高级的人才遇难，经济部分的平均赔偿额达到160万美元，而非经济部分即生命的价值的赔偿仅25万美元。不仅美国政府为生命定价，世界各国政府都尝试为生命定价。医疗资源的有限性导致不得不根据救治的代价多少决定享有权。生命价值论的伦理观是成本效益分析的理论基础。

由于资源的有限性，医疗技术的收益和成本不总是相称的，尤其是医学高新技术的应用会耗费大量的医疗资源，为了将资源用在效益好的领域，为了控制日益上涨的医疗费用，为了保证医疗保险经费的利用效果，必须进行成本效果分析。但是成本效果分析并不是十全十美的，对于生命进行定价很可能导致偏见，如歧视老年人重视年轻人，重视病情轻的病人忽视急救病人。虽然这种分配有很多缺点，但是选择其他的分配会更糟糕，这是不得已的选择。

［1］ 戴维·德兰诺夫．你的生命价值多少?［M］．北京：中国人民大学出版社，2004：72．

［2］ 张艳梅．医疗领域的功利主义理论［J］．医学与哲学：人文社会医学版，2008，29（9）：29．

［3］ Harry L．Moore．The adjudication of Utilitarian Thearies and rights in the sphere of health care［M］．New York：P．Lang，2000：21．

［4］ 史铁生．病隙碎笔：史铁生人生笔记［M］．西安：陕西师范大学出版社，2002：235．

On the ethical foundation of cost-effect analysis in the field of medical resource distribution

ZHANG Yan－mei
（Marxism Academy of Jilin University，Changchun130012，China）

Because the resource in the field of medical care is limit，the decision of medical policy and the medical care is made by cost-effect analysis．Cost-effect analysis can control cost and improve the efficiency of use of medical resource．Cost-effect analysis reflects the theory of utilitarianism and ethics idea of the value of life．

medical resource;cost-effect analysis;ethics foundation

B82

A

1009-8976（2014）02-0008-03

10．3969/j．issn．1009-8976．2014．02．003

2014－03－15

国家哲学社会科学基金规划项目（项目编号：11BZX077）

张艳梅（1968—），女（汉），吉林蛟河，博士，教授主要研究医学伦理学。