中期宫角妊娠破裂致子宫切除后并发DIC 1例分析

胡 娅，牟 玲

（解放军第324 医院妇产科，重庆400020）

子宫角部妊娠（简称宫角妊娠）是指受精卵附着在输卵管近宫腔侧，向宫腔侧生长发育而不在间质部发育［1］，其发病率低，且早期不易被发现。由于该种植部分的血液供应丰富，一旦破裂就会大量出血导致失血性休克，严重者危及生命［2］。现将本院收治的1例中期妊娠破裂致子宫切除，术后并发弥散性血管内凝血（DIC）病例报道如下。

1 临床资料

患者，女性，年龄33 岁，G3P1。因“停经3＋个月，引产过程中晕厥3＋h”于2010年8月29日由外院转入本科。入科查体，心率：102 次／min，呼吸：26 次／min，血压：91／47 mm Hg，重度贫血貌，烦躁，四肢厥冷，心肺（-），神志不清，腹部膨隆，如孕8 个月大小，移动性浊音阳性。外院B超提示：腹腔内大量积液。本院腹腔穿刺抽出10 m L不凝血。初步诊断：（1）子宫破裂；（2）失血性休克；（3）失血性贫血。追问家属病史，患者末次月经为2010年5月12日。停经40＋d 时自测尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）阳性，未曾就诊及行B超检查。自发现怀孕以来，无阴道流血、腹痛等不适。至停经3＋个月时即8月27日到住家当地医院就诊行B 超检查发现胎儿畸形。于当日再次到重庆医科大学附属第二医院复查，仍提示胎儿畸形，腹腔囊性包块。遂返回当地医院住院要求引产，给予米非司酮片（150.0 mg）＋米索前列醇片（0.6 mg）药物引产。于8月29日当日口服米索前列醇600μg 后出现阵发性腹痛，于下午13：40左右突然晕厥，1 min 后清醒，诉头昏、乏力、心慌、四肢湿冷，大小便失禁。遂由120 转诊来本院。入院后立即开放静脉通道，吸氧、保暖，抗休克治疗及术前准备，急诊在全身麻醉下行剖腹探查术，术中见腹腔大量积血及血凝块，约5000 m L。右下腹见一畸形胎儿（腹部透明，囊性膨大），长约12 cm，周围见血凝块及胎盘组织，羊膜囊完整，子宫孕3＋个月大小，其右侧壁至宫角部见一长约10 cm大小破口，其内见大量胎盘组织，未见宫内膜组织，周围组织明显水肿。术中诊断：右侧宫角妊娠破裂出血（术后病检已证实）。因创面大无法修补与家属沟通后，行子宫次全切除术。术中自体血液回输约2300 m L，输入红细胞400 m L，血浆200 m L。术毕因血压不稳定，创面广泛渗血，考虑DIC 转ICU进一步治疗。于术后6 h，发现患者腹部再次轻度膨隆，移动性浊音阳性，行床旁B 超示腹腔内积液，在普外科协助下，行盆腔引流术，引流出暗红色不凝血约1000 m L。同时继续积极输入红细胞、血浆、血小板、冷沉淀补充血容量，纠正患者凝血机制，给予多巴胺、硝酸甘油维持循环，碳酸氢钠纠正酸中毒［3-4］。密切观察盆腔引流液情况等处理后，于术后第2 天，患者意识恢复清楚，拔除气管导管后自主呼吸平稳，无心慌、胸闷、呼吸困难等不适，于9月1日转入本科，继续给予抗炎对症支持治疗。9月4日腹部伤口拆线，Ⅱ／甲。9月5日开始出现不明原因的反复发热。9月8日拔除腹腔引流管，9月13日扪及腹部切口下方一约7.0cm ×8.0 cm硬结，固定。B 超体示腹部切口下方约13.4cm ×10.8cm ×7.5 cm囊性包块，形态欠规则，回声不纯净，行穿刺术抽出陈旧性积血约2 m L。考虑此包块系术后DIC 时期切口皮下创面渗血包裹形成，患者术后反复发热可能与此有关。因包块较大，自行吸收困难，于9月16日再次行腹部切口皮下血肿清除引流术，术后7 d 伤口拆线，痊愈出院，患者从发病到平安出院共经历了29 d。

2 讨 论

宫角妊娠是一种特殊类型的宫内妊娠，临床症状不典型，多在妊娠3 个月内发生流产或破裂［5］。而一旦破裂，可发生凶险的出血，短时间内可致死，是妇产科最为危急的急腹症之一。超声是目前诊断宫角妊娠的主要手段［6］。此患者孕1＋个月时发现怀孕后，未到医院就诊，错过了早期B超发现的机会，且患者孕早期一直无阴道流血及腹痛等不适，且有生育要求，故直到孕中期才到医院就诊，最后行B超发现胎儿畸形而需要引产。此时的B 超医师认为是常规产检，因而只注重检查胎儿发育的情况而忽略了胎盘位置是否异常。而以B 超为依据的妇科医师在患者住院后也按常规给予息影药物引产，即使开始宫缩较弱，也能诱发宫角妊娠着床处已很薄弱的子宫肌壁破裂而发生大出血。本例患者术后并发DIC，可能与患者在转诊来本院至手术的过程中，时间较长，约3 h，耽误了宝贵的抢救时机，腹腔出血大量消耗了凝血因子而发生术后腹腔再次渗血积液及腹部伤口处皮下血肿，而行引流术。该病例也加深了对DIC 并发症的诊断及就治的认识。首先，要早诊断，一旦患者出现出血，休克且血不凝，并且全身微循环栓塞症状时就应考虑本病，并立即行血液学检查和动态观察，特别是血小板进行性下降是重要依据。其次，去除病因，本例患者就果断的行子宫切除术，避免了进一步的出血危及患者生命。治疗上及时足量的补充凝血因子（新鲜血浆、冰冻血浆和冷沉淀等），及抗凝治疗（肝素）等措施，患者DIC 得到有效控制，预后良好。

总之，临床医师应提高对本病的认识，要重视孕早期B超检查［7］，尤其是阴道B超对宫角妊娠的诊断具有重要诊断价值，高度怀疑此病者，必要时行宫腔镜、腹腔镜等进一步明确诊断。只要早发现、早治疗，就可以减少误诊、漏诊，降低子宫破裂的发生率，挽救患者生命。

［1］ 曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：1437.

［2］ 张秀梅.宫角妊娠误诊1例［J］.现代中西医结合杂志，2009，18（2）：185.

［3］ 侯代荣.产科DIC 19例救治体会［J］.山东医药，2010，54（51）：46.

［4］ 王改华，彭丽.产科DIC 15例临床分析［J］.中国实用医药，2011，6（7）：193-194.

［5］ 李巨.临床妇产科急症学［M］.北京：人民军医出版社，2002：71-72.

［6］ 王敏，马宏伟，王海山，等.超声检查异位妊娠148例体会［J］.中国现代药物应用，2009，3（2）：110-111.

［7］ 蔡益婷，徐望明，程佳，等.宫角妊娠的早期超声诊断与生育需求下的处理［J］.医学研究杂志，2012，41（1）：106-108.