36例儿童暴发性心肌炎的临床分析

汤 磊，朱叶芳

（1.重庆医科大学附属儿童医院重症医学科 400014；重庆市妇幼保健院新生儿科 400013）

儿童暴发性心肌炎起病急骤，病情进展迅猛，临床早期多以心外表现为主，不典型，早期诊断较困难，可迅速出现各种心律失常、阿-斯综合征、心力衰竭、心源性休克等急危重症，甚至发生心源性猝死，是一种死亡率较高的临床危重症［1］。本文总结了2010年1月至2013年10月在本院诊治的36例暴发性心肌炎患儿的临床资料，对其临床症状、辅助检查、治疗经过及转归进行回顾性分析，以加深对儿童暴发性心肌炎临床表现和诊治的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2010年1月至2013年10月诊治的暴性心肌炎患儿共36例，其中男20例，女16例，年龄6个月至1 3岁，平均6.8岁，起病后就诊时间最短3h，最长7d。诊断标准参照1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制定的《小儿病毒性心肌炎诊断标准》（修订草案）［2］。

1.2 临床表现 发病前1～2周，出现以发热，咳嗽，流涕等呼吸道表现为前驱症状者15例，出现以腹痛，恶心，呕吐等消化道表现为前驱症状者10例。婴幼儿表现为哭闹、神萎、纳差、面色苍白、多汗、气急等有16例。年长儿表现为头晕、乏力、面色差（20例）、心悸（12例）、胸闷及气短（14例）、心前区不适和疼痛（10例）。36 例患儿均有不同程度心功能不全症状和体征，其中8例有心源性休克，表现为脉搏细弱、血压下降、皮肤发花、四肢湿冷、毛细血管充盈时间延长；10 例有阿-斯综合征。本组病例初诊时被误诊为急性上呼吸道感染6例，急性胃肠炎5例，颅内感染3例。

1.3 方法

1.3.1 辅助检查 辅助检查 采用实验室检查、心电图检查、胸片检查、超声心动图检查进行辅助检查。

1.3.2 治疗 本组病例入院后立即给予心电监护、吸氧、镇静等一般处理，并同时给予大剂量维生素C 清除氧自由基，磷酸肌酸钠营养心肌，利巴韦林或炎琥宁抗病毒，地高辛、利尿剂、扩血管药等改善心功能，有心力衰竭或心源性休克者予以多巴胺、多巴酚丁胺或米力农静脉滴注增加心排量，抗休克治疗，18例应用大剂量糖皮质激素（甲泼尼龙10～15mg·kg-1·d-1）治疗，12例使用丙种球蛋白总量1～2g／kg调节免疫治疗，心率慢者，予以异丙肾上腺素静脉滴注提高心率，10 例Ⅲ°AVB伴阿-斯综合征患儿安装临时心脏起搏器治疗，其中有2例窦性心律始终未恢复者安装永久起搏器治疗，6例室性心动过速的患儿应用了利多卡因或胺碘酮治疗，其中2例予以同步电复律，3例有呼吸窘迫者，予以机械通气治疗，2例肾功能衰竭者，予以连续肾脏替代治疗。

2 结 果

2.1 辅助检查结果 （1）实验室检查：检测血清病毒抗体28例，其中柯萨奇B组病毒抗体阳性9例，肠道病毒EV-71抗体阳性3例，EB病毒抗体阳性1例。检测心肌标志物32例，其中心肌肌钙蛋白I（cTnI）升高20例，肌酸激酶同工酶（CKMB）升高28例，两者同时升高20例。（2）心电图检查：36 例患儿均存在心电图改变，且部分病例心电图呈多种表现形式。其中窦性心动过速10例，室上性心动过速5例，室性心动过速6例，室性早搏8 例，房性早搏3 例，Ⅲ度房室传导阻滞（Ⅲ°AVB）10例，Ⅱ度房室传导阻滞2例，束支传导阻滞6例，室性停 搏4 例，病 理 性ST-T 改 变18 例，Q-T 延 长3 例。胸 片 检查：30例行X 线胸片检查，心影增大22 例，肺部渗出病变6例。（3）超声心动图检查：32例检查患儿中，左心室及左心房同时扩大17例，右心房及右心室同时扩大5例，仅左心室扩大3例，仅右心室扩大2例，左室后壁动度减弱及左室收缩功能下降18例，6例合并少许心包积液。

2.2 治疗结果 36例暴发性心肌炎患儿中，住院期间死亡4例，其中2例死于多脏器功能衰竭，另外2例死于难以控制的室速及室颤，4 例好转签字出院，其余28 例经治疗后大多在3～4周左右痊愈出院，平均住院天数22.5d，随访3个月至3年，目前均未发现有明显心脏症状和明显活动受限的表现。

3 讨 论

儿童暴发性心肌炎起病急骤，呈暴发趋势，临床表现不典型，易误诊及漏诊，若救治不及时，短期内可死亡，因此对于儿童暴发性心肌炎的早期诊断与积极监护救治十分重要。儿童暴发性心肌炎多为病毒感染所致，常见的病毒有呼吸道病毒、肠道病毒等，其中以柯萨奇B 组病毒最常见。急性期病毒直接侵袭心肌细胞及随后引发的自身免疫反应是其发病的主要机制［3-4］。目前，心内膜心肌活检术开展存在局限性，且早期血清病毒抗体检测阳性率不高。本组病例中28例患儿行血清病毒抗体检测，其中13例为阳性，阳性率仅为46.4%，检测出的病毒抗体分别为柯萨奇B组病毒抗体阳性9例，肠道病毒EV-71抗体阳性3例，EB病毒抗体阳性1例。因此大多数病例并不能获得明确的病毒感染实验室依据，临床上主要参考病前是否有明确的病毒感染前驱病史来帮助诊断。

儿童暴发性心肌炎早期临床表现多样且不典型，多以心外症状为首发表现，年龄越小，临床表现越缺乏特异性，易造成误诊和漏诊［5］。本组中大部分患儿并不是以心血管系统症状为主诉就诊，而以呼吸、消化、神经系统等表现如发热、气促、腹痛、恶心、呕吐、神萎、头晕、乏力、晕厥等为首发症状，其中6例被误诊为急性上呼吸道感染，5例被误诊为急性胃肠炎，3例被误诊为颅内感染。所以当以呼吸道、消化道症状为主诉的患儿，如果同时伴有不能解释的神萎、乏力或面色差、末梢循环不良等情况时，应警惕暴发性心肌炎的可能。

儿童暴发性心肌炎缺乏特异性的诊断方法，主要依靠临床资料及实验室检查综合判断。目前临床上主要应用的心肌损害特异性指标有CK-MB和cTnI，是诊断心肌炎重要的诊断依据［6］。本组病例中CK-MB升高28例（87.5%），cTnI升高20例（62.5%），阳性率较高，有助于临床诊断。然而仍有少数病例，在病初阶段，心电图已出现改变，而检测的CK-MB和cTnI却在正常范围。分析认为心脏传导系统可能不含或仅含少量心肌酶，当心脏传导系统受累早于肌性损害时，其心电图可以异常，而酶学的改变可以不明显［7］。本组病例全部行心电图检查，结果均有异常，且部分病例心电图呈多种表现形式。这与吴铁吉［8］报道，在暴发性心肌炎发病初期48h内，心电图可表现多变、异变的特点相符。此外心脏增大，心功能下降等对心肌炎诊断也具有一定参考意义。

目前，对于暴发性心肌炎并无特效的治疗手段，临床上以对症治疗为主，治疗关键在于纠正心律失常，提高心输出量及保护脏器功能，如能得到及时救治，多数患儿预后尚可，因此临床上一旦确诊为暴发性心肌炎应立即开始监护抢救治疗。大剂量维生素C可以减轻心肌受自由基氧化的损害，磷酸肌酸钠可以改善心肌代谢，增加能量供给，保护受损心肌。对于心力衰竭和心源性休克的患儿，应使用多巴胺、多巴酚丁胺或米力农及利尿剂和扩血管药。至于洋地黄类药物的使用需要谨慎，避免发生中毒，药物剂量应在原剂量基础上减少1／3～1／2，必要时可监测血药浓度调整用量［9］。

对暴发性心肌炎合并心力衰竭、心源性休克者，目前国内外主张应用大剂量糖皮质激素，认为可抑制免疫反应，减轻免疫损伤，消除心肌和传导系统炎症和水肿［10］。丙种球蛋白为免疫调节剂，既可清除病毒，又可调节免疫反应，阻断自身免疫过程，降低炎性和细胞因子分泌，从而改善和缩短病程。近年来已有多位国内外学者在暴发性心肌炎早期应用大剂量糖皮质激素及丙种球蛋白取得良好疗效的报道［11-12］。本组中18例应用大剂量糖皮质激素、12例使用丙种球蛋白，部分患儿临床症状改善明显，取得较好的治疗效果，与文献报道一致。

对Ⅲ°AVB伴阿-斯综合征者，常规药物疗效不明显时，植入临时心脏起搏器是可靠的治疗方法［13］。临时起搏器安置成功后，心搏规律有力，心输出量增加，重要脏器血液灌注得以保证，尤其是心肌供血得到改善，心肌细胞和传导组织炎症、水肿程度得以减轻，从而赢得了宝贵的抢救时间，缩短了危重期病程，患儿预后也得以改善。李棠等［14］报道，对暴发性心肌炎伴Ⅲ°AVB的患儿，只要早期诊断并进行临时心脏起搏治疗，其预后较好，大多数患儿在几天后可逐渐恢复窦性心律。若经临时起搏治疗窦性心率仍不能恢复者，应安置永久起搏器。本组中10例患儿安置临时起搏器，其中2例患儿在安置临时起搏器3～4周后仍未能恢复窦性心律，予以安置永久起搏器。

暴发性心肌炎患儿心输出量严重下降，脏器灌注明显不足，常出现多脏器功能障碍，甚至发展为多脏器功能衰竭而危及生命，临床上应充分重视［15］。对于有肺水肿者，尤其是呼吸窘迫明显的患儿，应及时给予机械通气治疗，既可以缓解患儿的缺氧状态，也可以减轻心脏负担。对于有多脏器功能障碍者，尤其是出现肾功能衰竭的患儿，在病情许可下尽早行连续肾脏替代治疗，以挽救生命。本组中3例呼吸窘迫的患儿，予以气管插管及机械通气治疗，另外2例肾功能衰竭的患儿，行连续肾脏替代治疗后最终恢复。

综上所述，儿童暴发性心肌炎是一类严重威胁儿童生命的疾病，临床表现多样且不典型，往往以心外症状为首发表现，诊断主要依靠临床资料、心电图、心肌损害生化指标、超声心动图、胸片等相结合的综合判断。治疗上无特效手段，一旦诊断须积极监护抢救，以纠正心律失常和保护脏器功能为主，对于严重病例，早期应用大剂量糖皮质激素和丙种球蛋白，必要时应用心脏起搏器治疗更能提高抢救成功率。

［1］ Sankar J，Khalil S，Jeeva SM，et al.Short-term outcomes of acute fulminant myocarditis in children［J］.Pediatr Cardiol，2011，32（7）：885-890.

［2］ 中华医学会儿科学分会心血管学组，中华儿科杂志编辑委员会.小儿病毒性心肌炎诊断标准（修定草案）［J］.中华儿科杂志，2000，38（2）：755.

［3］ Bratincsak A，El-Said HG，Bradley JS，et al.Fulminant myocarditis associated with pandemic H1N1influenza A virus in children［J］.J Am Coll Cardiol，2010，55（9）：928-929.

［4］ Dennert R，Velthuis S，Westermann D，et al.Parvovirus-B19-associated fulminant myocarditis successfully treated with immunosuppressive and antiviral therapy［J］.Antivir Ther，2010，15（4）：681-685.

［5］ 武宇辉，杨卫国，杨燕澜，等.儿童暴发性心肌炎12例临床分析［J］.中国小儿急救医学，2012，19（6）：609-611.

［6］ 杨作成.心肌炎的诊断与治疗［J］.实用儿科临床杂志，2010，25（10）：782-784.

［7］ Canter CE，Cunningham MW，Cooper LT.Recent clinical and translational research on pediatric myocarditis［J］.Prog Pediatr Cardiol，2011，32（1）：15-18.

［8］ 吴铁吉.大剂量肾上腺皮质激素治疗小儿暴发型心肌炎［J］.小儿急救医学，2003，10（3）：130-131.

［9］ 翁陈华，林明祥，郭予涛.小儿暴发性心肌炎32例临床分析［J］.河北医学，2012，18（4）：486-488.

［10］ 黄敏，沈捷，陈秀玉.上海地区小儿暴发型心肌炎50例临床分析［J］.临床儿科杂志，2007，25（2）：113-115.

［11］ Kluqman D，Berger JT，Sable CA，et al.Pediatric patients hospitalized with myoca-rditis：a multi-institutional analysis［J］.Pediatr Cariol，2011，31（2）：222-228.

［12］ 林霞，于永慧，孙正芸.暴发性心肌炎14例［J］.实用儿科临床杂志，2011，26（1），32-34.

［13］ 周爱卿.小儿人工心脏起搏器及其临床应用［J］.中国实用儿科杂志，1998，13（5）：304-306.

［14］ 李棠，王芳韵，王阳，等.小儿重症心肌炎与心脏起搏：附十例报告［J］.小儿急救医学，2000，7（3）：133-134.

［15］ 胡梵，王晓琴，王一斌，等.儿童暴发性心肌炎14例临床分析［J］.西部医学，2011，23（9）：1729-1732.