胰腺实性假乳头状瘤的CT、MRI表现及病理对照

王立兴，孔爱萍，吴海涛，朱吉高

胰腺实性假乳头状瘤的CT、MRI表现及病理对照

王立兴，孔爱萍，吴海涛，朱吉高

目的：探讨分析胰腺实性假乳头状瘤（solid pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP）的CT、MRI表现特点，提高对该病的认识。方法：回顾性分析经手术病理证实的9例SPTP患者（8例女性、1例男性）的临床和影像学资料。其中7例行CT平扫及增强扫描，2例行MRI平扫及增强扫描。结果：9例患者均为单发囊实性病灶，最大直径4.3～ 11.6 cm，平均约7.2 cm，大部分边界较清晰。其中实性成分为主者3例，囊性成分为主者2例，实、囊成分比例相仿者4例。7例CT显示病灶密度高低不均匀，其中3例可见钙化灶，2例病灶MRI信号混杂，以长T1、长T2信号为主，包膜在T1WI和T2WI均呈低信号。实性成分及包膜在增强扫描中均呈渐进性明显强化。结论：胰腺实性假乳头状瘤影像表现具有一定的特征，术前的明确诊断对手术方式的选择及预后的评估有着重要的意义。

胰腺；实性假乳头状瘤；CT；MRI；病理

0 引言

胰腺实性假乳头状瘤（solid pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP）是具有低度恶性潜能的肿瘤，临床较少见，据文献[1]报道，该病术前诊断准确率不足50%。由于其局部切除后预后良好，因此术前的明确诊断对手术方式的选择及预后的评估有着重要的意义。本文回顾分析9例胰腺实性假乳头状瘤的临床及影像学资料，旨在提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2008年8月至2013年8月收治的经手术病理证实的9例SPTP患者的临床及影像学资料。其中，8例女性、1例男性；年龄为18～54岁，平均年龄31.8岁。6例因上腹不适或呈间歇性胀痛而就诊，无恶心、呕吐、黄疸等症状；2例体检发现病灶，1例自己触及腹部包块，均无明显症状。病程最短4 d，最长2 a。所有患者生化检查及肿瘤标记物均正常。

1.2 检查方法

1.2.1 CT检查

采用GE LightSpeed 64排螺旋CT机，患者禁食8h以上，检查前常规口服2%的对比剂800～1000mL。扫描条件为120 kV、200 mA，层厚及层间隔均为5mm，螺距为1mm，矩阵512×512。增强扫描造影剂采用碘海醇，由高压注射器经肘静脉团注，注射速率为2.5～3.0mL/s，剂量为每kg患者体质量1.5mL。动脉期、门静脉期、延迟期分别为快速注射对比剂后

25、60、180 s开始扫描。扫描时嘱患者屏气。

1.2.2 MRI检查

使用GESigm HDX3．0T磁共振仪、8通道相控阵体部线圈。常规横断位扫描：FSE-T2W（I TR 3600ms，TE 105ms），FSE-T1WI（TR 520ms，TE 7．8 ms），层厚6mm，层距2mm，FOV 380mm×380mm，矩阵352×224。常规矢状位扫描：FSET2WI（TR 3 600 ms，TE 105 ms），层厚5mm，层距2 mm，FOV 240mm×300mm。常规冠状位扫描：FSE-T2WI（TR 3800ms，TE 104 ms），FOV 360 mm×360 mm，层厚4 mm，层距1．5 mm，矩阵352×224。增强扫描经肘静脉注入造影剂Gd-DTPA每kg患者体质量0．1mmol，注射速度1．5mL/s。

1.2.3 病理学检查

由术者记录术中所见，包括肿瘤内出血、囊变、钙化，包膜是否完整、周围有无侵犯和肿大淋巴结等。标本用10%甲醛固定24 h后，常规石蜡包埋、切片，行苏木精-伊红（HE）染色，于高倍镜（100倍）下观察。

1.3 病灶分析

由2名放射科副主任医师独立分析所有病变的影像征象并达成共识，分析内容包括病变部位、大小、形态、囊实性成分比例及分布、出血、钙化、包膜的厚度及完整与否、实性成分增强方式、胰管扩张与否（＞3mm为扩张）、周围结构侵犯情况、淋巴结肿大、远处组织器官转移等情况。对照分析影像表现与病理结果。

图1 胰头部囊实性占位，以实性为主患者CT表现

图2 胰尾部囊实性占位，以囊性为主患者CT表现

2 结果

2.1 肿瘤形态特征

9例肿瘤均为单发，呈圆形或椭圆形，其中发生在胰头部3例（33．3%，如图1所示），胰尾部4例（44．4%，如图2、3所示），胰体尾部均受累1例（11．0%），胰腺外1例（11．0%）。肿瘤直径约4．3～11．6 cm，其中7例有完整包膜，且与正常胰腺组织分界清晰；2例肿瘤边界欠清，邻近正常胰腺组织受压推移，其中1例胰头区病灶继发胰管轻度扩张（如图1所示）。

2.2 CT表现

肿瘤呈囊实性，其中实性成分为主者3例（如图1所示），囊性成分为主者2例，实、囊成分比例相仿者4例。CT表现为低密度肿块，密度不均，内见液化坏死（如图2所示）。3例肿瘤可见钙化影（如图2所示），其中1例为包膜钙化，2例为实性部分颗粒状钙化。增强扫描实性部分及包膜呈中度强化，静脉期和延迟期呈持续强化，但强化程度始终低于正常胰腺组织。囊性部分呈液性低密度，无强化。

2.3 MRI表现

肿瘤实性成分在T1WI呈等低信号、T2WI呈等或稍高信号，囊性成分呈长T1、长T2信号（如图3所示），包膜在T1WI和T2WI均呈低信号。T2WI脂肪抑制像与T2WI表现相同；增强扫描见包膜及实性成分呈中度渐进性强化，但强化程度始终低于胰腺实质，囊变区始终不强化。

图3 胰尾部囊实性占位，以囊性为主患者的MRI表现

2.4 病理

所有患者大体病理均为单发肿块，肿瘤切面见囊性区与实性区以不同比例相混合，实性区质较硬或软硬不均，部分呈乳头状，3例可见钙化灶。7例可见到褐色液体，为陈旧性出血或肿瘤坏死液。镜下实性部分显示为形态一致、无异型的瘤细胞排列呈片状和纤维轴心的假乳头状，伴肿瘤间质和乳头轴心黏液变性及广泛出血坏死。

3 讨论

3.1 SPTP的病因及命名

SPTP是一种具有低度恶性潜能的肿瘤，其组织来源尚不清楚，临床较少见，发病率约占胰腺肿瘤的1%～3%[2]。该肿瘤由Frantz于1959年首先报道[3]，过去曾有不同的名称，如胰腺囊实性腺泡细胞瘤、胰腺乳头状囊性肿瘤、胰腺实性乳头状上皮性肿瘤等，1996年WHO正式命名为实性假乳头状瘤[4]。

3.2 SPTP的临床特征

SPTP好发于年轻女性，年龄在20～30岁之间，偶见于男性和老年妇女[5]，本组9例中8例为女性、1例为男性，平均年龄31.8岁，其中1例为54岁，发病年龄较文献报道稍偏高。本病病灶较小时，往往在无临床症状时意外发现肿块；当病灶较大时，可压迫周围脏器，出现腹胀、上腹不适或呈间歇性胀痛、消化不良等非特异性症状。另外，SPTP患者的肝肾功能、血糖、电解质、淀粉酶以及肿瘤标记物水平均无明显异常，此特点亦是与胰腺其他肿瘤鉴别诊断的依据之一。

3.3 SPTP的病理特征

SPTP大体病理：肿瘤有较厚的纤维包膜，边界清楚，实性部分呈灰红色或棕色，囊内含有褐色液体，囊壁毛糙。显微镜下示：肿瘤细胞小到中等，呈圆形、椭圆形或多边形，胞浆丰富，嗜酸性或透明空泡化，核圆形，部分区域轻度核异型性，不规则排列的周围纤维血管轴乳头状结构[6]。

3.4 SPTP的影像学表现

胰腺实性假乳头状瘤可发生于胰腺任何部位，但多发生于胰头或尾部[7]。由于其瘤体生长缓慢、质地较软，多位于胰腺边缘部，向胰腺轮廓外生长，与胰腺交界面形成“杯口征”，对胰腺的压迫作用较轻，故即使是位于胰头的较大病灶，也很少引起胆总管及胰管的扩张。本组中有1例位于胰头部的病灶引起胰管的轻度扩张，但并不伴有胆总管扩张及黄疸，说明胰管受压较轻，与文献并不矛盾。因为SPTP的临床症状不明显，发现时通常体积较大，多呈类圆形囊实性肿瘤，但囊实性结构比例不同，本组9例中7例发生于胰腺头尾部，均为囊实性，与文献报道相符。SPTP的CT表现取决于肿瘤实性、囊性的成分比例和分布。实性成分为主的肿瘤CT表现为软组织密度肿块，增强后呈中度渐进性强化，内见不规则低密度的囊变区，无强化。囊性结构为主和囊实比例相仿的SPTP中，CT表现为实性成分呈小片状，位于肿块边缘，增强后呈渐进性强化，似漂浮在低密度的囊性部分中，呈“浮云征”[8]。囊性部分多位于肿瘤的中心区域，CT上呈低密度区，病理上为黄色液体的囊变区或陈旧性出血。但CT仅能发现新鲜出血，密度高于软组织，而陈旧性出血在CT上不能明显识别，而因为肿瘤内部出血多为慢性出血，CT较难明确显示。SPTP也可表现为囊实性成分相间分布，不规则排列。文献报道肿瘤常伴钙化[9]，约占所有的病例的30%左右，且多发生在瘤体边缘部分，本组有2例肿瘤实质内见斑点状钙化，另有1例包膜见环状钙化，与文献报道相仿。大部分肿瘤可见纤维包膜，且包膜与肿块实质成分一样呈中至高度强化。SPTP的CT强化通常表现为动脉期实性部分及包膜仅有轻度强化且不均匀，静脉期、平衡期强化程度明显增加，实性部分强化均匀，三期强化程度低于周围的胰腺实质；静脉期、平衡期强化程度与胰腺实质强化程度的CT差值小于动脉期，渐进性强化是其影像学特征[10]。此强化的病理基础为实性区及假乳头区间质内纤细的血管，造影剂从这些血管渗入到周围组织间隙缓慢，廓清也慢。本组7例患者CT检查，其中实性成分为主者3例，实、囊成分比例相仿者4例。CT平扫及增强扫描表现均与文献报道相仿。

有关SPTP的MRI报道相对较少。MRI比CT能更好显示SPTP的包膜、病灶内的囊变及出血，且MRI无辐射，对本病的诊断具有很大的优势。SPTP的MRI检查显示，实性成分T1为等低信号，T2为等高信号，动态增强扫描后实性成分与包膜呈渐进性强化，而囊性区T1为低信号，T2为高信号，增强扫描无强化。文献报道MRI能反映实性肿瘤的出血区和液体成分的血性碎片，并常见分层现象，认为此现象可作为SPTP有诊断意义的直接征象[11]。本组2例MRI检查均未呈现该征象。

SPTP少数可为恶性，多见于男性及老年患者，表现为：突破包膜侵犯胰腺实质、侵犯邻近血管及脏器、腹膜后淋巴结转移、远处器官转移，本组未见恶性病例。

3.5 SPTP的鉴别诊断

SPTP需与以下疾病进行鉴别：（1）胰腺癌：是胰腺最常见的恶性肿瘤，以中老年人多见，好发于胰头，伴“双管征”。肿瘤边缘模糊，界限不清，容易坏死囊变。因其为乏血供肿瘤，增强扫描时无明显强化。另外，肿瘤常侵及周围结构，且见淋巴结肿大及腹水、远处转移等征象，较易鉴别。（2）胰腺囊腺瘤：浆液性囊腺瘤常为多囊，病灶中央放射状钙化是其特征性表现。黏液性囊腺瘤多为较大的单囊，但囊内可有粗细不等的分隔，囊壁可见壳状或不规则形钙化灶，与以囊性为主的SPTP有时较难鉴别。（3）无功能性胰岛细胞瘤：一般表现为类圆形实性占位，富血供，增强扫描时动脉期就明显强化，强化程度高于门静脉期，而且动脉期和门静脉期的强化程度均高于胰腺实质。而SPTP呈渐进性强化，静脉期强化程度一般超过动脉期，并且强化程度始终低于正常胰腺实质。（4）胰腺假性囊肿：患者一般有胰腺炎病史，病灶多呈圆形或类圆形的囊状影，囊壁较薄，无附壁结节，增强扫描无明显强化。

综上所述，SPTP的影像表现具有以下特点：好发于年轻女性，病灶发生于胰头尾部多见，具有包膜的囊实性肿块，可伴出血、钙化，实性部分及包膜呈渐进性强化。结合其临床特点，术前诊断并不困难。

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（收稿：2013-10-28 修回：2013-11-30）

CT and MRI features and pathologic diagnosis of solid pseudopapillary tumor of pancreas

WANG Li-xing,KONG Ai-ping,WU Hai-tao,ZHU JI-gao
(Department of Radiology,ClinicalMedical College of Yangzhou University,Yangzhou 225001,Jiangsu Province,China)

Objective To analyze the CT,MRI characteristics of pancreatic solid pseudopapillary tumor(SPTP),and to improve the understanding of this disease.Methods A retrospective analysis of nine patients (eight women and one man) pathologically confirmed with SPTP was performed for the clinical and imaging data,of which,seven ones went through CT scan and enhanced scan and two ones though plain and enhanced MRIscans.Results Single cystic-solid lesions were found in the nine patients,with themaximum diameter ranging from 4.3 to 11.6 cm and the average diameter of 7.2 cm. Almost all the lesions had clear boundaries,with three cases with dominant solid components,two cases with dominant cystic components and four cases with similar ratios of solid and cystic components.Seven patients were found by CT scan having the lesions with uneven intensities,of which there were 3 ones with calcification foci.Two patients had the lesionswithmixed MRIsignals,with long T1and long T2signals taking the leading position;the capsules showed low signals at T1WIand T2WI;enhanced scan showed that the solid components and capsules progressive enhancement.Conclusion Pancreatic solid pseudopapillary tumor imaging findings have certain characteristics,and preoperative diagnosis is important for the choice of surgical approach and prognostic evaluation. [Chinese Medical Equipment Journal，2014，35（8）：79-82]

pancreas;solid pseudopapillary tumor;CT;MRI;pathology

R318；R445

A

1003-8868（2014）08-0079-04

10.7687/J.ISSN1003-8868.2014.08.079

王立兴（1973—），男，副主任医师，主要从事泌尿生殖及肌肉骨骼系统的影像诊断方面的工作，E-mail：qfdsa_wlx@163.com。

225001江苏扬州，扬州大学临床医学院影像科（王立兴，孔爱萍，吴海涛，朱吉高）