基于信息技术的医嘱闭环管理方法研究

计虹

基于信息技术的医嘱闭环管理方法研究

计虹

目的：解决医嘱业务流程中执行环节管控的缺口问题。方法：应用移动医疗信息系统及医嘱闭环管理新模式。结果：解决了以往医嘱床旁执行时的缺失数据问题，实现了从医嘱下达到执行的全诊疗流程的追踪管理。结论：降低了临床差错事故率，大大提高了工作效率和医疗护理质量。

医嘱闭环管理；移动医疗；移动护理；医疗质量；护理质量

0 引言

减少医疗差错、提高医疗质量一直是医疗行业努力遵循的目标，借助信息化手段，能更好地将这一目标实现。目前，绝大多数医院都已建成较为完善的医院信息系统，尤其是病区的医生工作站、护士工作站，在医院信息系统建设初期就已完成，解决了医嘱的下达、审核和生成的问题。但在为患者执行的环节还没有管控，实际给药、输液、抽血、输血、治疗等操作过程没有系统保障，没有任何信息数据支持此项业务完成的时间及效果记录，这是整个医嘱业务流程中的缺口环节[1]。

现阶段，借助信息技术手段构建医嘱闭环管理模式才能使减少医疗差错、提高医疗护理质量成为现实。然而，中国医师协会信息管理专业委员会2012—2013年度的中国医院信息化状况调查报告显示：全国范围内，关注建立移动医疗的医院只占6.47%[2]，而借助信息化完成构建医嘱闭环管理模式的更是凤毛麟角。借助无线技术可将移动医护信息系统延伸到患者床旁，利用信息化手段完成医嘱闭环管理模式的构建，可对医嘱从下达、审核、生成到患者床旁执行的全业务流程进行管理[3]。该模式可在信息系统辅助下安全有效地完成医嘱的执行并形成电子记录，实现电子病历与医护系统的互联互通，将医嘱执行的每一步在信息系统监督下安全有效地完成，从而真正达到提升医护管理水平、减少医疗差错、提高医疗护理质量的目的。

1 医嘱闭环管理模式的构建

我院于2011年10月启动了移动医疗项目，移动设备采用无线移动推车，在病区投入使用后临床效果明显，形成了多功能、多站点式工作站，是原来固定式工作站的有效扩充，大大提高了医嘱处理的时效性。但同时也发现移动推车体积大，对于有些小治疗使用起来不方便，尤其是夜间不太适合。我院于2012年11月又引入了个人数字助手（personal digitalassistant，PDA），将移动推车与手持设备二者有机结合，实现了体征采集、医嘱确认、医嘱执行及电子评估等护理文书的床旁功能，软件系统无缝链接，构建了医嘱闭环管理新模式[4]，受到医护人员、患者、管理者的一致好评。希望借此为其他医院推行移动医疗构建医嘱闭环管理模式提供参考依据。

1.1 架构设计

C/S（客户机/服务器）架构模式。基于SOA三层架构体系（用户界面层—业务逻辑层—数据库层）。服务器为JavaEE环境，客户端为.net环境，2个异构环境之间的通信采取基于SOAP的Web Service传输协议。业务逻辑在服务器端处理。整个应用程序为多层的技术架构，表现层为基于Win Form的客户端，分别有桌面版（PC）和移动版（PDA）。使用VS2008开发环境，业务层以及数据持久层基于JaveEE技术实现，其中核心业务层为各个子系统所共享的数据总线，业务方法通过Web服务提供给客户端调用。移动护理系统的设计架构示意图如图1所示。

图1 移动护理系统的设计架构示意图

1.2 技术特点

（1）更新机制：客户端在登录时或关键应用时向服务器端进行版本检索，代码主要采用了socket连接的模式，基于较为底层的网络连接，用以提高检索性能。如果发现本地版本不是最新版本，服务器端运行更新程序将主动推送客户端最新的业务模块版本。实际用户操作的是业务模块内容，保证了版本的最新。系统管理员无需关注客户端的运行模块，只要维护服务器端的版本库即可，维护工作量小，有效减少了更新时的遗漏问题。

（2）数据传递：通过业务中间件层，利用底层数据总线和外部进行数据交互，实际运用中也可以直接访问数据镜像或数据平台。数据接口、数据结构符合标准化的卫生信息传输协议（HL7），全部采用存储过程方式完成数据传递。业务数据在系统中实现完全的信息共享机制，执行扫描获取的信息即体征采集与护理文书、护理管理相关联项目直接联动，将体征采集信息直接体现在护理记录单中。从业务数据中提取待办项和警示项，将护理文书的高危评分及异常值直接提醒用户，并对不良事件作记录及上报工作。移动护理与医院信息系统（hospital in formation system，HIS）关联，HIS的患者信息表、医嘱表对移动护理系统开放。出于对HIS效率影响最小的考虑，医嘱的拆分在HIS里进行，由移动护理系统直接按单患者调取即可，避免了整个病区的大数据量操作。同时完成移动系统与电子病历（electronic medical record，EMR）关联，直接提供体征采集的查看链接，对体温单等采用查看方式完成。从业务数据中挖掘人员工作量和病区工作量，为管理人员提供决策支持。移动护理软件数据传递示意图如图2所示。

1.3 硬件设备

实现医嘱闭环管理离不开移动设备[5]。采用移动工作站与手持设备联合使用模式，即1辆移动推车配2台手持PDA。客户终端分为计算机PC端和手持设备PDA（MC55A0）端。全院配备移动工作站132辆，手持PDA设备264台。联合使用的优势在于可以在不同时间、不同功用的情况下选择不同的移动设备，分清各自职责范围，有效合理利用，将手持设备用于床旁的医嘱执行，将推车用于操作及大文书的书写，完成从医嘱下达到床旁执行的全过程信息采集。2种设备因其各具特色、互为补充、各取所长，可完成医嘱核对、执行确认、信息处理等多项护理工作，将以往护士站的工作延伸至患者身旁，是完成一站式服务的最佳方式，得到了临床一线医务人员的一致好评。口服药医嘱执行流程、输液医嘱执行流程如图3、4所示。

图2 移动护理软件数据传递示意图

图3 口服药医嘱执行流程

图4 输液医嘱执行流程

1.4 流程设计

医嘱流程在床旁执行时主要把握3大关键业务流的设计，即体征采集、护理文书和医嘱执行。前两者实现模式相对固定，简单易行。但对于闭环中的医嘱执行，确认是关键，它们占床旁执行工作的80%以上，分别是口服药执行、输液执行、标本采集和输血执行。业务流程需要临床、信息部门和厂商三者充分沟通，以达到方便合理的目的。流程设计全程条码化管理是关键。

（1）业务流与信息流统一。口服药执行应根据医院特点进行合理设计，药房使用包药机自动封装，在药袋表面打印二维q2条码（优势：所占面积小，可识别率高）。护士发药时先扫描患者腕带条码，调出患者口服药的医嘱信息，再进行人物匹配，对于未在包药机范围内的药品执行手动勾选后执行，杜绝漏发药品事件的发生。

（2）全程条码化管理。全院实行患者佩戴可识别腕带的方式执行项目全部条码化管理。自动识别可有效地减少人工误差，避免手工选择患者造成的误操作发生[6]。系统自动记录发药人、发药时间等信息。输液执行采用静脉配置中心与病房配置联合使用方式，静脉配置中心输液和自配液体都配有条码信息。执行时，直接扫描输液袋条码，再扫描患者腕带条码信息，进行医嘱的执行确认过程。输液过程中的巡视、不良反应通过系统可直接进行记录及上报。

（3）系统互联互通。输血执行采用血站本身自带的条码进行出库确认的方式，从而避免了二次打印条码信息的重复工作。通过实验室信息系统（laboratory in formation system，LIS）出库确认后，在患者输血时，病房护士扫描血袋上的组合条码和患者腕带信息进行校验，完成执行确认的双人双签工作。

（4）评估表单信息共享。日常生活能力（activies of daily，ADL）评分值与电子病历（electronicmedical record，EMR）的病案首页直报，体温单、记录单在EMR可直接查询浏览。出入量记录单自动汇总写入体温单，实时准确。各种评估表内容可在交班报告中调阅并记录，避免了信息的二次录入，减少了人为差错。

2 应用效果分析

在传统的护理模式中，从床旁至护士站往返路程长，在传递信息和执行之间会存在时间差，容易贻误病情，也不能充分体现护理措施的及时性。采用医嘱闭环管理模式后，临床工作效率明显提高，大大减少了差错事故，减轻了以往医护人员手工作业时的心理压力，并可通过可追溯的数字化文档记录，规避之前无据可查的漏错现象，为医疗护理的质量与安全提供坚实保障[7]。

（1）床旁处理医嘱。医嘱处理由原来的护士工作站处理，变为如今多名责任护士同时在床旁进行医嘱处理，大大提高了工作效率。（2）体征采集。录制体温单手工绘制时间大约为74min，工作效率低。采用移动系统后，可采集后立即出图，工作效率明显提高。（3）护理文书的电子评估表单。减少了手工转抄的时间，各种评估信息自动写入病历，避免了信息的重复录入，节约了时间成本。传统流程与信息化流程效果对比见表1。

表1 传统流程与信息化流程效果对比

3 讨论

3.1 设备联合使用

移动设备大致分为2类，即手持设备和移动推车[8]。通过上述分析结果可以看出，移动护士工作站这2类产品各有优缺点，且不可互相替代。在临床应用过程中，应依据实际情况、经济状况、管理制度和用户接受程度等因素综合考虑采用何种类型。最佳方案为PDA与移动护理推车2类产品互相补充，分清范围，各取所长，将手持设备用于床旁的医嘱执行，将推车用于操作及大文书的书写。也可采用分步走的策略，先推广使用推车式移动站，待软件成熟后，再推广使用手持设备作为补充。

3.2 业务流程优化

根据医院自身特点进行规划，完善业务流程，将主要关键业务流梳理清晰，以完成信息流的设计。时间点作为闭环管理中不可少的管控元素，以扫描患者腕带作为入科起始时间记录在HIS中，并分别传给移动系统和电子病历系统，既简化了流程，也达到了信息流与业务流的统一。

3.3 自动识别，减小误差

自动识别可降低工作人员的心理压力,也可将人为对身份识别造成的误差降为0[9]。对于昏迷不醒或意识不清的患者来说，用条码识别代替呼叫患者姓名能更有效地判别患者身份。

4 结论

在临床上采用医嘱闭环管理模式，借助信息化辅助手段，全程条码化管理，医嘱执行时人-物扫描确认，提高了核对的准确率，有效减少了医疗差错。移动设备联合使用多方位地满足了临床需要，提高了工作效率。数据同步传输信息，减少了人工记录不准确以及人工记录的时间点误差。业务流程重组，使信息化流程与业务流程统一结合，提升了管理质量，减轻了医务人员的心理压力。因此，医院拓展移动医疗建设，构建医嘱闭环管理模式，是减少医疗差错、提高医疗护理质量的有效方法。

[1] 潘红英，郑三伟，钟芳芳.药物医嘱闭环执行系统的设计及应用[J].中华护理杂志，2012，47（9）：818-820.

[2] 中国医师协会信息管理专业委员会.中国医院信息化状况调查报告2012—2013[M].北京：CIMIA学会，2013.

[3] 殷兴艳，任国宏.移动护理信息系统的设计与应用[J].医疗卫生装备，2013，34（5）：50-51.

[4] 李征.浅析PDA无线通信技术在移动护理领域的应用[J].通讯世界，2013，19（2）：7-8.

[5] 张忠安，孙振.移动护理信息系统设计与应用探讨[J].计算机光盘软件与应用，2013，16（15）：280-282.

[6] 陈钧.移动医疗服务临床[J].中国信息界，2009，2（4）：50-51.

[7] 杨辉，孙超，叶结松.基于PDA+B/S的移动医护信息系统[J].计算机知识与技术，2007，3（10）：936-937，949.

[8] 李炜.浅谈无线移动技术在医院信息系统当中的应用[J].电子测试，2013，20（6）：263-264.

[9] 褚君，刘颖，王刚.医嘱管理系统的应用和体会[J].医学信息：中旬刊，2011，24（7）：3 127-3 128.

（收稿：2013-07-18 修回：2014-03-03）

（栏目责任编校：李惠萍 孙丽丽）

Research of physician prescription closed-loop management based on in formation technology

JIHong
(in formation Management Center,Peking University Third Hospital,Beijing 100191,China)

Objective To solve the problems during the execution of physician prescription.Methods Mobile medical in formation system and physician prescription closed-loop management mode were used.Results The problems of data missing during the bedside execution of physician prescription were solved,and the tracing management of the whole diagnosis and treatment flow was realized.Conclusion The clinical error rate is decreased,and the working efficiency and quality of medical care are greatly improved.[Chinese Medical Equipment Journal，2014，35（8）：72-74]

physician prescription closed-loopmanagement;mobilemedicine;mobilenursing;medicalquality;nursingquality

R318；R197.324

A

1003-8868（2014）08-0072-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2014.08.072

国家高技术研究发展计划（863计划）（2012AA02A611）

计 虹（1968—），女，研究员，主要从事医院信息化应用与管理工作，E-mail：ji_hong@126.com

100191北京，北京大学第三医院信息管理中心（计 虹）