半髋关节置换治疗老年不稳定股骨转子间骨折的临床应用

舒本林

(安岳县人民医院骨科，四川 安岳 642350)

老年人骨质脆弱，是股骨转子间骨折的高发人群，跌倒等轻微外力即可能引发股骨转子间骨折，其中不稳定型的转子间骨折尤为常见，多需要手术治疗。转子间骨折的临床手术方式较多，如股骨近端髓内钉固定，解剖钢板固定等[1-2]。患者术后关节制动是引起术后并发症的主要原因，半髋关节置换能够早期进行关节功能锻炼，对于减少由于术后长期卧床引起的并发症具有积极的意义。近年来，半髋关节置换在老年人股骨近端骨折治疗中逐渐被临床采用，并且取得了较好的临床疗效。本研究就安岳县人民医院采用半髋关节置换及股骨近端髓内钉固定治疗的老年股骨转子间骨折患者的临床治疗情况进行分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2010年1月至2012年4月安岳县人民医院骨科收治的老年不稳定股骨转子间骨折患者65例，男26例、女39例，年龄70～79(74±3.4)岁。其中4例为车祸伤，61例为跌倒伤，患者均无严重的心、肺系统疾病，排除既往有下肢关节及神经功能病变患者。患者骨折均经X线片或CT三维重建图像诊断明确，骨折按Evens-Jens-en系统分型，其中Ⅳ型13例，Ⅲa型28例，Ⅲb型24例。患者入选后按随机数字表法分为半髋关节置换组32例和髓内钉固定组33例，两组患者性别、年龄、骨折类型等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗方法均经患者家属知情同意，符合伦理学要求。

表1 半髋关节置换组和髓内钉固定组患者基线资料比较

a：为t值；b：为χ2值；c：为u值

1.2治疗方法 患者入院后给予骨折肢体持续牵引，应用脱水剂减轻患者肢体肿胀，一般在患者入院后2周内手术，麻醉方式采用气管插管全身麻醉，患者术中取仰卧位，必要时可改为侧卧位，手术均采用髋关节外侧切口入路，切开皮下组织后分离阔筋膜张肌及臀中肌间隙，探查骨折部位及髋关节，探查过程注意保护软组织，半髋关节置换组患者去除股骨头，骨折块复位固定后进行扩髓，依据扩髓后的髓腔大小选择假体，假体选择加长柄型双极人工半髋关节(美国，枢法模公司)，安装后调整半髋关节柄的前倾角，骨水泥固定，钢丝捆扎。髓内钉固定组患者暴露骨折部位后骨折块复位固定，在股骨粗隆顶部开口，开髓后采用T形把手插入进导针扩髓，依据髓腔情况选择合适的髓内钉，加压打入髓腔后调整位置，采用交锁螺钉及防旋螺钉固定髓内钉，关闭切口，C臂机X线透视观察骨折复位满意、主钉位置或半髋关节位置合适后手术结束，术后48 h内给予抗菌药物预防感染，术后给予常规抗凝治疗1～2周。

1.3术后功能锻炼 患者术后依据恢复情况进行功能锻炼，两组术后24 h后嘱患者进行手术下肢肌肉的收缩功能锻炼及远端踝关节的主动非负重活动，逐渐过渡到膝关节主动运动，半髋关节置换组术后2～3 d开始进行下肢的主动活动，术后7 d下床活动，逐渐过渡为负重行走；髓内钉固定组术后7 d开始进行下肢的主动活动训练，术后21 d开始下床活动，开始下肢负重行走锻炼。患者术后肢体功能锻炼前后拍摄手术部位的X线片，观察手术部位有无移动、畸形等。

1.4评价指标及标准 观察两组术中出血量、手术时间、术后并发症发生率及术后12个月髋关节功能情况，术中出血量采用纱布称质量法，术后髋关节功能评价依据Harris评分法评价[3]：优≥90分，良80～89分，可70～79分，差<70分，优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结 果

2.1两组患者手术时间及术中出血量比较 半髋关节置换组手术时间短于髓内钉固定组(P<0.05)，两组患者术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 半髋关节置换组和髓内钉固定组术中出血量及手术时间比较

组别例数手术时间(min)术中出血量(mL)半髋关节置换组3294.9±14.6436.4±37.6髓内钉固定组 33106.4±18.7419.6±40.2t2.7581.739P0.0070.087

2.2两组患者内科并发症发生情况 半髋关节置换组内科并发症发生率为9.3%(3/32)低于髓内钉固定组的30.3%(10/33)，(χ2=4.447，P<0.05)(表3)。

表3 半髋关节置换组和髓内钉固定组 内科并发症发生率比较 [例(%)]

2.3两组患者髋关节功能比较 术后12个月评价髋关节功能，半髋关节置换组髋关节功能优良率为93.8%，髓内钉固定组髋关节功能优良率为54.5%，半髋关节置换组髋关节功能优良率高于髓内钉固定组(Z=2.882,P<0.05)。

表4 半髋关节置换组和髓内钉 固定组髋关节功能比较 [例(%)]

3 讨 论

老年人是长骨骨折的高发人群之一，老年人骨质多较年轻人明显下降，骨质疏松较为常见，骨质的硬度及韧度均较差，在外力的作用下容易发生骨折，而且骨折后骨质的愈合修复能力也较差，多需要手术治疗。老年人股骨转子间骨折多是由于跌倒等外力作用引起，其中Evens-Jens-enⅢ型及Ⅳ型均为不稳定性骨折，需要手术修复骨折部位，否则骨折难以愈合，即使愈合也会遗留关节畸形，关节功能恢复极差，甚至导致患者的关节功能丢失。不稳定股骨转子间骨折的手术方法较多，但多需要植入假体，如加压钢板、髓内钉等[4]。半髋关节置换在不稳定股骨近端骨折的治疗中开始逐渐采用，近年来临床报道的应用效果也较为肯定[5-6]，多能够取得较为满意的临床效果。

在对半髋关节置换与股骨近端髓内钉固定治疗老年人股骨转子间骨折的临床比较中发现，采用半髋关节置换治疗手术时间略短于股骨近端髓内钉固定术，而术中出血量两种手术方式的差异无统计学意义，提示半髋关节置换在术中具有较高的安全性，术中出血量能够在可接受范围。在术后恢复过程中，半髋关节置换组患者术后内科并发症发生率明显低于髓内钉固定组，尤其是肺部感染以及深静脉血栓形成的发生率降低，对于患者围术期安全具有重要的意义。虽然股骨转子间骨折患者采用髓内钉固定能够恢复骨折部位骨质的解剖结构，但是术后骨折端需要较长时间才能修复，早期活动及负重容易引起骨折端的畸形及骨折块移位，而且容易导致骨折延迟愈合，患者术后多需要长时间卧床休息，关节恢复负重功能的时间较长。老年人是手术治疗的高危人群，术后发生并发症的概率较高，术后患者长时间卧床不利于患者的术后恢复，容易引发坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成等并发症[7]，甚至引起呼吸功能衰竭或肺动脉栓塞等严重并发症。半髋关节置换术后受骨质愈合时间的影响较小，早期即可以下床活动，有利于减少术后内科并发症的发生[8]，保证患者围术期的安全。

由于半髋关节装置预制了股骨颈与股骨干的外倾角，因此在生物力学上相对较为稳定，股骨近端髓内钉固定术后骨折固定部位受到的剪切力及旋转力较大，虽然有防旋螺钉的固定，但是容易因为应力过大导致防旋螺钉对骨质的切割，引起髓内钉的转位及微动，甚至导致术后的关节畸形及假体翻修[9]，影响术后关节功能的恢复。术后12个月对关节功能评价发现，半髋关节置换组术后12个月髋关节功能明显优于髓内钉固定组，提示半髋关节置换能够改善不稳定股骨转子间骨折患者的预后。研究结果显示，采用半髋关节置换治疗老年不稳定股骨转子间骨折手术安全可靠，术后患者并发症发生率较低，有利于术后关节功能的恢复，具有较好的临床效果。

[1] 秦之威.不同方法治疗老年股骨转子间骨折疗效分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2013,27(4):397-399.

[2] 杨海林,董金波.股骨近端抗旋髓内钉在老年不稳定转子间骨折中的应用[J].临床骨科杂志,2011,14(5):505-506.

[3] 吴大鹏,李康,赵斌,等.人工股骨头置换与 PFN 治疗老年不稳定型转子间骨折的临床疗效分析[J].中国现代医生,2008,46(34):9-10.

[4] 杨辉,唐三元,李远辉,等.老年不稳定型股骨转子间骨折的内固定选择[J].中国矫形外科,2012,20(8):689-692.

[5] 张永涛,王春生,王坤正,等.转子间重建并关节置换术治疗老年人不稳定转子间骨折的疗效分析[J].西安交通大学学报：医学版,2013,34(2):272-274.

[6] 叶伟雄,梁伟国,陈鸿辉.半髋关节置换与DHS内固定治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折的疗效比较[J].中国矫形外科杂志,2007,15(14):1055-1058.

[7] 邱海滨，刘明礼，赵学文.股骨转子周围骨折手术相关并发症的原因和处理[J].中华骨科杂志，2008，28(3):197-201.

[8] 刘建,苟景跃,刘远禄.生物型加长柄半髋关节置换术治疗34例高龄不稳定股骨转子间骨折患者疗效观察[J].重庆医学,2013,42(9):992-994,997.

[9] 韩俊柱,尹宗生,耿春辉,等. PFN治疗股骨转子间骨折的相关并发症及对策[J].重庆医科大学学报,2011,36(6):762-764.