股骨近端防旋髓内钉内固定治疗高龄患者股骨粗隆间骨折的临床效果分析

许德慧，易梦秋，王 晶

(吉林油田总医院骨科，吉林 松原 138000)

股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折之一，老年人由于骨质疏松容易发生骨折[1]。由于社会日趋老龄化，交通事故的频发，股骨粗隆间骨折的发生日趋增多，发生率约占1.44%[2]。老年股骨粗隆间骨折患者由于各器官代偿功能急剧下降，常合并有不同程度的内科疾病，因而其治疗是骨科的一大难题，患者长期卧床容易带来诸多并发症，或因治疗不当引起畸形愈合，严重威胁老年人身心健康和生活质量[3]。其治疗手段主要有保守治疗和手术治疗两种。手术治疗可减少患者的卧床时间，降低并发症发生率，降低患者的病死率[4]。目前的手术方法主要以内固定为主，包括髓外固定和髓内固定，髓外固定有角度板、动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)、动力髁螺钉等，髓内固定有股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)、股骨近端髓内钉、伽玛(Gamma)钉等[5]。PFNA是近年来治疗股骨粗隆间骨折的新型髓内固定器，对于治疗老年人的不稳定性和骨质疏松性骨折有较好的治疗效果[6]。本研究主要对高龄股骨粗隆间骨折患者进行PFNA内固定治疗的临床疗效进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2013年1月至2014年1月吉林油田总医院收治的高龄股骨粗隆间骨折患者60例，患者年龄>60岁。将患者采用随机数字表法分为两组：对照组30例，男14例、女16例，年龄61～89(72.1±6.9)岁；主要致病原因：跌倒21例，交通伤6例，其他原因3例；骨折后0.5～6.5(2.7±0.3)d 接受治疗；不稳定骨折18例。PNFA组30例，男15例、女15例，年龄60～87(73.2±10.2)岁；致病原因：跌倒23例，交通伤5例，其他原因2例；骨折后0.5～6.0(3.9±0.4) d接受治疗；不稳定骨折19例。两组患者的性别、年龄、致病原因、骨折后时间、骨折类型、美国麻醉医师协会分级情况和术前行走能力比较差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)，具有可比性。

表1 两组高龄股骨粗隆间骨折患者的分级及行走能力情况

a为t值，余为Z值

1.2治疗方法 两组患者均采用全麻或连续硬膜外麻醉，PFNA组患者取仰卧位，将侧髋部垫高，采用牵引手术床进行牵引，将骨折断端复位后将患肢内收10°～15°置于髓内钉，进针的位置为粗隆尖前1/3与2/3交界，扩髓，选择合适的PFNA插入拔出导针，将导针置于股骨头中下1/3，侧位片在股骨头颈的中间。根据C型臂透视对手术情况进行观察，旋入远端固定螺钉，评估患者的骨折情况和置钉位置。冲洗创口后置引流条，逐层闭合切口，术后1～2 d根据患者情况拔除引流条。对照组患者取平卧位，将侧髋部垫高，采用开放式复位内固定，以DHS方法进行固定，根据患者情况放置引流装置。

1.3观察指标 记录两组患者的手术时间、术中失血量、围术期并发症以及术后引流量、骨折愈合时间、平均住院和髋关节功能Harris评分。Harris评分以评分>90分为优，80～89分为良，70～79分为可，<69分为差[5]。

2 结 果

2.1两组患者术中及术后情况的比较 PFNA组患者的手术时间、术中出血量均少于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)，两组患者的术后引流量、骨折愈合时间及并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组高龄股骨粗隆间骨折患者的术中和术后情况比较

对照组：采用动力髋螺钉法治疗； PFNA组：采用股骨近端抗旋髓内钉法治疗；a：为χ2值，余为t值

2.2两组患者Harris评分情况的比较 随访患者术后情况，结果显示：对照组患者优良率为66.7%，PFNA组为86.7%，差异无统计学意义(Z=1.48，P>0.05)(表3)。

表3 两组高龄股骨粗隆间骨折患者术后Harris 髋关节功能评分情况 [例(%)]

对照组：采用动力髋螺钉法治疗； PFNA组：采用股骨近端抗旋髓内钉法治疗；

3 讨 论

随着年龄的增长，老年人骨质疏松的情况日益明显，临床发现股骨粗隆间骨折与患者的股骨粗隆部位骨密度降低相关，所以高龄人群较容易发生股骨粗隆间骨折[7]。保守治疗预后不理想，严重影响患者的生活质量，并且存在引发其他并发症的可能，病死率高达35%[8]。采取手术治疗则可减少患者的卧床时间，降低并发症发生率，从而降低患者病死率[4]。目前的手术方法主要以内固定为主，DHS属髓外固定，通过外力使骨折两端紧密嵌插，以负重或部分负重方式产生轴向滑动，保持骨折断端紧密接触，对于稳定性股骨粗隆间骨折疗效较好。但由于反粗隆间骨折无加压作用，对于不稳定型粗隆间骨折，由于力臂较长，弯距也较大，压力不能通过股骨距传导，易出现应力集中，常出现股骨头切割断钉等并发症，导致治疗失败[9]。髓内固定由于力臂短，较髓外固定更加稳固，更适合于老年患者的不稳定粗隆间骨折。与传统的髓内固定比较，PFNA近端锁定是采用螺旋刀片取代传统的螺钉，以锤击的方式打入股骨头颈内，具有很强的抗旋转性和稳定性，螺旋刀进入股骨颈的过程中以螺旋结构进入，宽大的表面积最大程度地铆合，即使在骨质疏松的患者中也具有较强的抗切割力性，同时在置入的过程中无需骨钻扩髓，减少骨质的流失[10]。

以往研究发现，DHS对于老年患者的螺纹相对较浅，抓力不足，易发生退钉，相对于PFNA易发生拉力螺钉切出、旋转以及不牢固等[8-10]。本研究结果显示，PFNA组手术时间和术中出血量均显著少于对照组(P<0.05)，并且可以有效减少患者的不良并发症的发生。对于术后的表现，以髋关节功能进行Harris标准评分对照组患者优良率为66.7%，PFNA组优良率为86.7%。对于高龄患者股骨粗隆间骨折治疗的注意事项：由于老年患者的身体较为弱，术后要注意予以高蛋白和高能量的饮食，并根据患者情况进行补充维生素和矿物质，重视患者的术后康复锻炼，鼓励其进行早期功能锻炼。

总之，PFNA内固定法具有创伤小、固定牢靠、并发症少的优点，更适用于高龄患者股骨粗隆间骨折的治疗。

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