呼吸内科病房院内肺部真菌感染的临床分析

黄 富，梁永祥，罗玥月

(新兴县人民医院呼吸内科,广东 新兴 527400)

真菌是人体正常菌群的组成部分，寄生于皮肤和黏膜等处，近年来，随着人口老龄化、免疫抑制剂、肿瘤放化疗、广谱抗生素及各种创伤性操作等在临床上广泛应用等，真菌感染的发病率逐年上升，尤其是酵母样真菌的感染率逐渐升高[1]，其中又以肺部真菌感染最常见，占所有深部真菌感染的50%～60%[2]。由于肺部真菌感染往往在其他疾病的基础上发病，病情易被原发病掩盖，临床表现常无特异性，早期确诊困难，容易造成误诊、漏诊而延误诊治，如不及时治疗，病死率可高达30%～80%[3]。因此,了解本辖区真菌感染现状及常用药物的敏感性对临床工作有重要指导意义。本研究对病房确诊为真菌感染的病例进行回顾性分析，旨在为以后临床诊治工作提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采集2010年5月至2013年5月广东新兴县人民医院呼吸科病房收治并确诊为肺部真菌感染的295例患者的临床资料，男198例，女97例，年龄18～92(65.3±24.5)岁，同期内广东新兴县人民医呼吸内科收治患者1479例。

1.2方法

1.2.1研究方法 对患者一般情况、病例发病特点、易患因素、诊断、临床表现、诊疗过程以及治疗效果进行总结，并进行系统性分析。

1.2.2标本采集方法 根据患者病情及具体情况，分别采用经口咳痰法、声门下吸引法、经人工呼吸道气管内吸引法、经环甲膜穿刺气管内吸引法、借纤维支气管镜技术刷片及肺泡灌洗取材、经皮针吸肺活检等方法，取得下呼吸道的痰、分泌物等标本立即送检。

1.2.3真菌分离、培养及药敏检测 将采用不同方法采集的标本立即接种，并置于35 ℃培养48 h后，将分离到的菌种接种在科玛嘉显色平板(法国生物梅里埃公司产品)，根据颜色判断菌种，并结合法国生物梅里埃VITEK-32全自动微生物分析仪酵母菌卡进行鉴定。连续2次培养出同一种真菌者认为阳性，并做药敏试验。采用半固体培养基抗真菌药敏试验方法Fungus 2真菌药敏条，严格按操作说明书进行。药物有两性霉素B(华北制药股份有限公司,国药准字：H13020283)、伊曲康唑(成都倍特药业有限公司,国药准字：H20010767)、氟康唑(广东太阳神荔城制药有限公司,国药准字：H44023370)、5-氟胞嘧啶(甘肃扶正药业科技股份有限公司,国药准字：H20033696)、伏立康唑(美国辉瑞,进口药品注册证号：H20040662)等。

1.2.4诊断标准 肺内真菌感染诊断标准参照2006年8月中华内科杂志编辑委员会发布的《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)》[4]、中华医学会重症医学分会《重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南》[5]及国内2007年《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(修订版)》的诊断标准[6]。按以上指南要求，诊断分为确诊、临床诊断和拟诊三级。三级诊断需符合宿主因素、肺部真菌感染临床特征和实验室结果阳性的要求。

1.2.5疗效评定标准 根据抗菌药物临床研究指导原则分为四级标准[7]。痊愈：临床症状消失，影像学检查肺部阴影完全吸收，微生物学检查转为阴性；有效：临床症状明显好转，体温正常，胸部影像学检查肺部阴影部分吸收，微生物学检查转为阴性；无效：临床症状和胸部影像学检查均无明显变化，体温有下降趋势，但未正常或退后复升，微生物学检查仍为阳性；恶化：临床症状加重，体温持续不退或退后复升，胸部影像学检查示肺部阴影增多，微生物学检查仍为阳性，甚至出现死亡。总有效率=(痊愈例数+有效例数)/总例数×100%。

1.3统计学方法 应用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1肺部真菌感染菌群分布 295例患者取得下呼吸道的痰、分泌物做真菌涂片及培养分别确诊肺部真菌感染为65、89、141例，检验结果均为连续2次标本涂片阳性，并培养为同一真菌。分离的菌株为念珠菌属、曲霉菌属、卡式肺孢子菌、毛霉菌属、隐球菌属及其他等。念珠菌属居第一位，占分离菌群比例的58.3%，念珠菌属中又以白色假丝酵母菌(白色念珠珠菌)为主，占念珠菌属的59.3%(102/172)；其次为曲霉菌属，所占比例为21.7%；第三位为卡式肺孢子菌，所占比例为5.1%(表1)。

表1 295株真菌菌群种类分布构成比

2.2前三位251株真菌菌株药敏分析 分析前三位菌属药物敏感性，卡式肺孢子菌对所有抗真菌药不敏感，甲氧苄啶-磺胺甲噁唑为其首选；念珠菌属对药物的敏感性依次为伏立康唑、两性霉素B、5-氟胞嘧啶、氟康唑及伊曲康唑。曲霉菌属对药物的敏感性依次为两性霉素B、伏立康唑、伊曲康唑。卡式肺孢子菌对所有抗真菌药不敏感，甲氧苄啶-磺胺甲噁唑为其首选。克柔假丝酵母菌及曲霉菌天然对氟康唑无效(表2)。

表2 前三位251株真菌对5种抗真菌药物的敏感率

*卡式肺孢子菌对所有传统抗真菌药耐药，目前甲氧苄啶-磺胺甲噁唑为其首选

2.3呼吸内科病房院内肺部真菌感染患者肺部基础病构成 在295例肺部真菌感染的患者中，基础病前三位的为慢性阻塞性肺病、肺癌及肺转移癌、支气管扩张，占总比例的77.6%，特别是慢性阻塞性肺病占43.4%，占前三位的一半以上(表3)。

表3 295例呼吸内科病房院内肺部真菌 感染患者肺部基础病构成比

2.4影响肺部真菌感染患者的单因素分析 男性、年龄≥60岁者、抗生素联用≥2种、抗生素疗程≥2周、住院时间≥4周、免疫抑制剂应用、气管插管及切开、机械通气、创伤性诊疗者为肺部真菌感染率高(表4)。

表4 影响肺部真菌感染患者的单因素分析 [例(%)]

2.5Logistic回归分析，男性、高龄、联用2种以上抗生素，抗生素疗程≥2周、住院时间≥4周、应用免疫抑制剂、机械通气、气管切开、创伤性操作是肺部真菌感染的危险因素(表5)。

表5 影响肺部真菌感染患者的多因素Logistic回归分析

2.6治疗转归 295例患者根据侵袭性肺部真菌感染的三级诊断标准，确诊183例，临床诊断112例。经过积极的抗菌和对症治疗，痊愈89例，有效113例，总有效率为68.5%，无效93例，其中35例临床症状未控制，恶化，最终死亡，病死率为11.9%。

3 讨 论

真菌广泛存在于自然界中，寄居在人体黏膜和皮肤上，在菌群失调或免疫力低下的情况下，真菌既可以侵犯皮肤、黏膜，也可以侵犯内脏、肌肉和骨骼等，分为浅表真菌病和深部真菌病两大类[8]。浅表真菌病为真菌侵犯表皮、毛发和指(趾)甲板；深部真菌病指累及皮肤、皮下组织，甚至全身组织和器官感染，预后多较差。随着抗菌药物、皮质类固醇激素、放疗、化疗及手术等抗肿瘤的治疗措施应用及抗原检测、血清学检测、CT、支气管镜、胸膜下活检等新的诊断方法和技术的发展，使肺部真菌感染的发病率明显增高，诊断率明显提高。肺部是真菌感染的好发部位，占所有深部真菌感染的50%以上，肺真菌病已成为免疫受损宿主因继发感染致死的最主要原因之一[9]。本研究结果显示，真菌分离阳性率为19.9%(295/1479)，与相关文献报道相似[10]。分离的菌株前三位主要为念珠菌属、曲霉菌属、卡式肺孢子菌等，念珠菌属占总分离菌群比例58.3%，第二位为曲霉菌属比例为21.7%，第三位为卡式肺孢子菌为5.1%。念珠菌属中以白色假丝酵母菌为主，占念珠菌属的59.3%，本研究肺部真菌感染主要以念珠菌属和曲霉菌属，约占80.0%。关于药敏结果，分析前三位菌属药物敏感性，结果显示：卡式肺孢子菌对所有抗真菌药不敏感，甲氧苄啶-磺胺甲噁唑为其首选；白色念珠菌属与曲霉菌属的敏感性依次为伏立康唑、两性霉素B、5-氟胞嘧啶、氟康唑及伊曲康唑。另外，5-氟胞嘧啶为窄谱抗真菌药，仅对念珠菌属及隐球菌属敏感；氟康唑天然对克柔假丝酵母菌及曲霉菌无效，与相关文献报道相似[11]。广东新兴县人民医院呼吸科病房院内肺部真菌感染患者的基础病构成主要为慢性阻塞性肺病、肺癌及肺转移癌、支气管扩张，特别是慢性阻塞性肺病占43.4%，考虑可能与慢性阻塞性肺病肺功能毁损，慢性消耗，免疫功能低下，防御功能降低有关。对肺部真菌感染危险因素进行分析，对于男性患者，感染比例明显大于女性；对于年龄≥60岁、抗生素联用(≥2种)、抗生素疗程≥2周、住院时间(≥4周)、应用免疫抑制剂、行气管插管及切开、机械通气及创伤性诊疗操作的患者的构成比均显著高于没有以上因素者经Logistic回归分析，这些就是肺部真菌感染的危险因素。关于男女之间的差别，可能与男性生活习惯有关，如吸烟、慢性基础病发病率高等原因；本研究中统计出的危险因素构成比高的项目类别与有关报道的类似[12]，其原因为危险因素往往会降低宿主的抵抗力、免疫力或破环宿主屏障的完整性等，使条件致病菌侵入发病。

综上所述，广东新兴县人民医院呼吸科病房院内肺部真菌感染的特点是患者多为高龄，多在慢性呼吸系统疾病的基础上，长时间应用广谱抗生素、住院时间长、气管插管及切开、机械通气、创伤性操作等危险因素影响下发生院内肺部真菌感染。感染真菌菌属主要为主要以念珠菌属和曲霉菌属为主。总之，本研究认为呼吸内科病房院内肺部真菌感染是多方面因素造成的，临床医师应全面综合考虑，尽量避免或减少相关危险因素，尽早诊治识别，合理干预，在治疗过程中积极加强对肺部基础疾病的治疗，改善患者预后，降低院内肺部真菌感染的感染率、发病率。

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