临床药师参与1例肿瘤相关性贫血治疗的药学实践

吴 畏

（第三军医大学大坪医院野战外科研究所药剂科，重庆400042）

贫血是晚期肿瘤患者的常见并发症，肿瘤相关性贫血可由多方面因素造成，其发生率及严重程度与性别、年龄、肿瘤类型、分期、化疗、放疗、营养等因素有关，特别是放疗、化疗对骨髓造血系统的抑制，可引起或进一步加重肿瘤患者的贫血状态[1-2]。贫血可引起组织缺氧，不仅使患者生活质量降低，还使肿瘤组织对放疗、化疗敏感性降低，且贫血程度与化疗疗效、化疗药物的敏感性及耐药性密切相关，贫血患者常规化疗预后较差。促红细胞生成素（EPO）、铁剂的使用是治疗肿瘤相关性贫血的主要方法，可以有效提高患者的血红蛋白水平，提高放疗、化疗的疗效，改善肿瘤患者的生活质量[3-4]。由于接受EPO治疗的肿瘤患者常存在铁缺乏的现象，因此，肿瘤患者使用EPO治疗时也需补充铁剂。肿瘤相关性贫血的患者定期静脉注射蔗糖铁，与转铁蛋白结合，迅速到达骨髓，可维持铁储存，加速红细胞的生成，改善肿瘤贫血患者对EPO反应，并可减少EPO用量，节省患者的医疗费用，提高生存质量[5-6]。现就临床药师参与1例肿瘤相关性贫血治疗的药学实践介绍如下。

1 临床资料

患者2012年12月13日行“腹腔镜探查及活检术”，术后病检示（腹膜结节）查见低分化腺癌，IHC支持肿瘤原发于生殖系统。术后予以TP／TC方案化疗3次。2013年3月18日行第2次手术：“经腹筋膜外子宫全切术＋双侧附件切除术＋大网膜切除术＋盆腔恶性肿瘤减灭术＋输尿管松解术＋肠系膜淋巴结取样术＋盆腔淋巴结取样术＋肠粘连松解术＋肠修补术”，手术缩瘤满意。术后病检结果显示：右卵巢低分化浆液性腺癌伴广泛坏死，癌累及右输卵管、右侧盆侧壁手术切缘、腹膜结节、肠壁结节及大网膜，并转移所送各组淋巴结。第2次术后化疗4次，方案为TC。患者1个月前CT、B超、肾图检查提示左肾功能轻度受损，右肾功能中度受损。患者第1次术后查肿瘤标记物：CA125为581.3U／mL，CA199为21.2U／mL；本次化疗前查CA125为22.4U／mL，CA199为25.1U／mL，下降满意。本次化疗前患者未述特殊不适，白细胞、血小板、肝肾功能、空腹血糖、心电图等检查指标基本在正常范围，仅轻度贫血（Hb 99g／L）。本次入院拟行第2次术后第5次化疗。

2 病例分析

2.1 化疗方案的选择 上皮性卵巢癌的主要治疗方式为全面的分期手术和满意的肿瘤细胞减灭术加紫杉醇和铂类药物的联合化疗。该患者既往手术两次，第2次为满意的肿瘤细胞减灭术，术后病检确诊为“右卵巢低分化浆液性腺癌Ⅲc期”，根据美国国立综合癌症网络（NCCN）指南（2013年版），术后需化疗6～8个疗程。患者第2次术后已化疗4次，方案为TP／TC。本次化疗前查肿瘤标记物CA125为22.4U／mL，CA199为25.1U／mL，下降满意。由于患者肾功能受损，一线化疗方案（顺铂）不能耐受，临床药师建议选择肾毒性较小的奈达铂，继续执行原TC方案。

2.2 化疗药物剂量的确定 患者61岁，体表面积为1.48 m2，第2次术后化疗4次。按照NCCN指南（2013年版）和药品说明书，紫杉醇的剂量应为135～175mg／m2，奈达铂的剂量应为80～100mg／m2。临床药师计算化疗药剂量：紫杉醇199.8～259.0mg，奈达铂118.4～148.0mg。考虑患者年龄较大，既往化疗7次，肾功能轻中度受损，轻度贫血，身体耐受性较差，因此，临床药师本次化疗的剂量确定为：紫杉醇210.0 mg，奈达铂120.0mg。医师同意本方案。

2.3 辅助用药的选择 根据紫杉醇和奈达铂的不良反应以及患者目前情况，医师和临床药师经过协商，从以下几个方面选择辅助用药：（1）采用地塞米松、苯海拉明、西咪替丁等预防紫杉醇可能引起的过敏；（2）静脉注射蔗糖铁、口服多糖铁复合物胶囊纠正贫血；（3）胰岛素用以对抗葡萄糖注射液对患者血糖的影响；（4）盐酸雷莫司琼止吐，奥美拉唑保护胃黏膜；（5）多烯磷脂酰胆碱保护肝脏；（6）磷酸肌酸钠保护心脏；（7）氯化钾预防患者因呕吐、纳差可能导致的低钾血症；（8）乳酸钠林格调节电解质和酸碱平衡；（9）三磷酸腺苷辅酶胰岛素补充能量。

2.4 贫血的纠正

2.4.1 铁剂的选择 紫杉醇、奈达铂均可导致骨髓抑制，主要表现为白细胞和血红蛋白降低，目前患者白细胞基本正常（WBC：3.8×109个／L，N：2.1×109个／L）、轻度贫血（Hb 99 g／L），医师与临床药师共同协商，本次暂不予EPO，予铁剂纠正贫血，选择蔗糖铁注射液、多糖铁复合物胶囊。

2.4.2 铁剂剂量的计算 （1）蔗糖铁注射液的给药量由总缺铁量计算：总缺铁质量（mg）＝体质量（kg）×（Hb目标值-Hb实际值）（g／L）×0.24＋ 贮存铁量（mg）；体质量≤35kg：Hb目标值＝130g／L，贮存铁量＝15mg／kg体质量；体质量＞35kg：Hb目标值＝150g／L，贮存铁量＝500mg。蔗糖铁注射液总给药量（mL）＝总缺铁量（mg）／每mL含铁量。成人最大耐受单剂量为7mg铁／公斤体质量（即：0.35mL蔗糖铁注射液／公斤体质量），最多不可超过500mg铁（即25mL蔗糖铁注射液），每周1次。如果总需要量超过了最大单次给药剂量，则应分次给药。成人常用剂量为每周用药2～3次，每次5～10mL（100～200mg铁）。临床药师根据患者情况计算剂量：患者60kg，Hb 99g／L，总缺铁量为1 234.4mg，蔗糖铁注射液用量（5mL∶100mg）应为60mL。患者系首次使用蔗糖铁注射液，本次化疗住院2d，可在化疗期间给予蔗糖铁注射液2次，每次5mL；出院后在当地医院继续给予蔗糖铁注射液，每周2次，每次10mL，共5次。（2）多糖铁复合物胶囊的用量：参考药品说明书，临床药师建议多糖铁复合物胶囊的用量为每日1次，每次口服2粒。

2.4.3 铁剂的给药方法 为了减少低血压发生和静脉外的注射危险，蔗糖铁注射液的首选给药方式是静脉滴注。1mL本品最多只能稀释到0.9%氯化钠注射液20mL中，稀释液配好后应立即使用。滴注速度根据每分钟给予铁的剂量来确定，该患者蔗糖铁的用量为5mL，0.9%氯化钠注射液100mL稀释，应至少滴注15min。非肠道使用的铁剂会减少口服铁剂的吸收，所以不能与口服铁剂同时使用，口服铁剂的治疗应在非肠道使用的铁剂给药后的5d后开始使用。临床审核医嘱时发现，化疗第1天同时给予了蔗糖铁注射液和多糖铁复合物胶囊，及时与医师沟通：蔗糖铁注射液和多糖铁复合物胶囊同时使用会减少后者的吸收，建议立即停止多糖铁复合物胶囊的医嘱，即化疗期间仅给予蔗糖铁注射液2次，每次5mL；出院后在当地医院继续给予蔗糖铁注射液，每周2次，每次10mL，共5次；蔗糖铁注射液最后1次给药后第6天开始给予多糖铁复合物胶囊，每日1次，每次口服1～2粒，至下次化疗前。医师、临床药师与患者沟通后认为，患者出院后应尽量到当地医院继续蔗糖铁注射液的规范治疗；如当地医院确实输液不便，考虑患者目前一般情况可，也可在出院后第6天即开始给予多糖铁复合物胶囊，每日1次，每次口服2粒，至下次化疗前。

2.4.4 铁剂可能发生的不良反应的防治 蔗糖铁注射液滴注过快，易引发低血压，因此应严格控制滴速。稀释后的蔗糖铁注射液为100mL，应至少滴注15min，临床药师嘱患者及家属不得随意调快蔗糖铁注射液的滴注速度。蔗糖铁注射液可能发生过敏反应，该患者为初次使用，临床药师嘱护士给药的前15min应减慢滴速，密切监护，如未发生不良反应可将滴速调至正常。

3 讨 论

贫血可使肿瘤患者生活质量降低，并且影响化疗药物的敏感性，容易导致化疗药物耐药，是放化疗患者预后差的独立预后因素。贫血导致的乏氧影响化疗效果的原因包括[7]：（1）化疗药物对肿瘤细胞DNA的破坏受限；（2）缺氧降低化疗药物对增殖期细胞作用；（3）新生血管异常引起肿瘤组织内弥散距离受限从而导致药物的稳定性下降；（4）缺氧导致多药耐药基因表达增强；（5）亲核产物增多影响了化疗药物和肿瘤细胞DNA的结合；（6）DNA修复酶活性的增强；（7）缺氧还可以导致细胞信号传导途径如核因子-κB（NF-κB）和活化蛋白-1（AP-1）的激活，促进肿瘤转移。EPO、铁剂的使用是治疗肿瘤相关性贫血的主要方法。美国临床肿瘤协会（ASCO）关于治疗肿瘤相关性贫血的临床实践指南推荐，应评估铁状态基础值，定期检查总铁结合力、转铁蛋白饱和度（TSAT）、铁蛋白水平，当需要时应补充铁[8]。NCCN指南指出，持续EPO治疗后经常会出现功能性缺铁，因此大多数患者最终都需要补充铁剂[9]。

目前，常用铁剂多为口服铁制剂，但口服铁吸收能力差，且口服铁剂的吸收量与体内的铁储备呈反比，所以当血清铁蛋白（SP）超过200μg／L时，或TSAT大于20%时，口服铁的吸收量无法进一步增加。此外，口服铁剂还存在胃肠道反应以及与其他药物同时服用可发生相互反应的问题，并且很难估计每例患者的补铁量。近来的数据显示静脉铁更有效。EPO治疗肿瘤相关性贫血中国专家共识2010～2011版[10]强调，肿瘤化疗引起的贫血，在使用EPO同时，建议采用静脉注射蔗糖铁。有研究表明[11]，应用蔗糖铁治疗后，患者 Hb、Hct、铁蛋白和转铁蛋白饱和度水平均有显著升高，能更快、更好地改善肿瘤患者的缺铁情况，治疗肿瘤相关性贫血疗效确切，且不良反应及安全性方面与口服铁无显著差异。

综上所述，通过本病例临床药师与医师共同学习了肿瘤相关性贫血的治疗原则，掌握了铁剂的使用方法和注意事项，为以后的治疗积累了经验。

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