前侧直接入路复位联合外侧切口内固定治疗青壮年不稳定股骨颈骨折＊

谢齐林，杨 辉，孔天天，苏启旭，胡如印

（1.贵州省安顺市人民医院 561000；2贵州省人民医院，贵阳550002）

青壮年股骨颈骨折多为高能量或严重暴力所致[1]，骨折断端移位严重导致闭合复位困难并增加内固定螺钉准确植入难度，同时也增加内固定治疗的失败率[2]。复位质量是影响股骨颈骨折术后疗效的首要因素[3]。对于不稳定的股骨颈骨折，如何获得满意的复位和有效的固定一直以来都是骨科医生所关注。作者自2010年1月至2013年1月采用髋关节前侧入路复位结合外侧空心钉锁定板固定治疗青壮年不稳定股骨颈骨折36例，获得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者36例，男28例，女8例。年龄20～44岁，平均32.8岁。新鲜骨折30例，陈旧骨折6例。致伤原因：高处摔伤17例，交通伤19例。合并腹部损伤1例，合并肋骨骨折2例。Pauwels分型[4]Ⅱ型22例，Ⅲ型14例。受伤至手术时间1～6d手术30例，21d后手术6例。本组患者手术前均排除病理因素所致骨折可能性。合并损伤的处理在术前由专科医生会诊处理并排除手术禁忌。内固定材料采用大博颖精提供的股骨颈空心钉锁定板及直径7.3mm空心钉锁定螺钉系统。手术方法实施前获得医院伦理委员会许可，手术前获得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 （1）气管插管全麻，平卧位，骨盆水平垫高5.0～8.0cm。前侧切口显露与复位：起始于髂骨嵴的中部，向前到髂前上棘，向远侧并向外侧偏斜，指向髌骨的外侧面，髂前上棘下方5.0～7.0cm处，切开6.0～8.0cm，保护股外侧皮神经，切开筋膜层，用手摸清阔筋膜张肌和缝匠肌之间的间隙，钝性分离确认并牵开显露前关节囊，“T”形切开关节囊，清理陈旧积血，两把深部弧形Hoffman拉钩分别放置于股骨颈上下两侧，直视下经牵引结合撬拨获得复位，以两枚克氏针稳定骨折端。对6例陈旧骨折行部分松解，清除骨痂，对骨折端新鲜化处理；7例股骨颈有压缩或缺损患者延长切口近端，取自体髂骨进行植骨修复缺损，再加压固定。外侧切口固定：手术切口起自股骨大转子顶点向远端纵切约4.0～6.0cm，分离切开皮下各层组织，保护股外侧肌，自股外侧肌后缘肌间隙进入暴露股骨大转子顶点远端1.5～2.0cm股骨外侧皮质骨至小转子水平，以大小转子为标志按照股骨解剖弧度于外侧放置空心钉锁定钢板，C臂正侧位透视确认骨折对位对线均达到或接近解剖复位并，确认经锁定板导向器引导克氏针股骨颈分布良好，普通空心钉加压断端，经过前侧切口检查骨折断端加压后无侧方移位，逐一锁定股骨颈螺钉和小转子水平锁定螺钉。前侧切口留置引流管，逐层缝合切口。（3）术后24～72h拔管，预防使用抗菌药物24h。低分子肝素4 100U皮下注射每天1次，连续使用7～10h预防血栓；麻醉清醒后进行踝泵训练和下肢肌肉等长收缩训练。早期功能锻炼以肌肉静力收缩为主，中后期可以直腿抬高及屈髋屈膝练习。根据骨折愈合程度决定下地部分负重时间，一般在6～12周。

1.2.2 观察指标 记录并发症发生情况，统计患者术后的股骨头坏死发生率和内固定失效率，随访患者的骨折愈合时间。评价术后一周和末次随访时的正侧位X线片上Garden对线指数[5]了解内固定后股骨颈断端稳定性。

1.2.3 Harris评分 术后疗效主要采用末次随访时Harris评分[6]评估髋关节功能并按照优90～100分，良80～89分，可70～79分，差70分以下的标准统计优良率。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行分析，计数资料以率表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，作者作为术者全程参与手术和术后门诊随访。手术切口均Ⅰ期愈合，住院期间无死亡病例。手术时间50.4～90.8min，平均62.6min，术中出血量200～400mL，无异体输血记录。切口均Ⅰ期愈合，无血管损伤，无DVT和感染病例。1例患者术后出现大腿外侧皮肤麻木，予以口服甲钴胺治疗1月后恢复。36例患者随访12～36个月，平均随访时间14.8个月；34例患者均获得骨愈合，1例陈旧骨折和1例新鲜骨折并骨缺损患者延迟愈合，占5.6%；骨折平均愈合时间为7.8个月（5～11个月），影像学评价Garden对线指数：术后1周（正位158.76°，侧位178.68°），末次随访时（正位158.24°，侧位177.84°），两个时间的数据比较差异无统计学意义（P＜0.05），提示无股骨颈长度丢失；正侧位X线片显示无内固定松动和断裂发生。5例患者发生因股骨头坏死，占13.8%%，其中1例无临床症状继续观察，2例无塌陷接受中医治疗，2例塌陷患者分别于术后14个月和26个月接受人工全髋关节置换术。末次随访髋关节功能Harris评分平均为88.4分，其中优18例，良13例，可3例，差2例，优良率为88.89%。

3 讨 论

根据Pauwels分型要点[4，7]，股骨颈骨折的骨折线之倾斜度愈大，愈不稳定，Pauwels角在30°～50°及大于50°者，剪切应力较大，属于不稳定骨折，预后不佳。股骨颈骨折的治疗选择与骨折稳定性和年患者年龄有极大的关系[8]。WHO将20～45岁的人群定义青壮年。文献总结青壮年患者的股骨颈骨折治疗的要点在于解剖复位，关节囊减压及稳定内固定，术后正确的功能康复指导[9-10]。笔者认为早期手术治疗，可尽早恢复股骨头的血供，为骨折愈合提供良好条件，减少并发症的发生。尤其年龄较轻的患者，选择复位内固定已经是专家共识[11-12]。本组患者30例受伤5h至6d手术，6例因自身原因在21d后接受手术。术后早期随访5例患者发生因股骨头坏死，占13.8%。国内学者报道[13]，青壮年的创伤性股骨头坏死较高（超过30%）。分析其主要原因是：最初骨折时骨折端移位及造成血运损害的程度，青壮年股骨颈区骨质坚硬，骨折时暴力大，骨折端错位程度严重，局部血管损伤严重。因此，作者认为关节腔的早期切开减压对青壮年股骨颈骨折预后有干预意义。

戚珊红[14]证实，使用C臂X射线机观察移位的股骨颈头下骨折，满足Garden指数复位要求，但不能判断出股骨头有无旋转，治疗移位的股骨颈头下骨折要切开复位。有移位股骨颈骨折患者切开复位以减小关节囊内压力，对降低股骨头坏死的发生率也有一定作用。笔者采用髋关节前侧经肌间隙入路，其优势在于经前关节囊切开显露，在获得关节囊减压的同时也获得直视下复位的窗口，同时对于需要植骨的患者可以延长皮肤切口取自体髂骨植骨。外侧切口植入内固定系统与常规小切口切开空心钉植入的切口一致。笔者认为外侧显露的优势在于充分显露股骨近端外侧皮质骨，参照解剖标志提议提高内置物的准确性降低失败率。本组患者术后均获得骨折愈合，手术时机和骨折端的缺可能是影响愈合的因素。直视下复位效果良好，术后1周的 Garden指数为正位158.76°，侧位178.68°，提示骨折达到解剖或接近解剖复位。

近年一直有学者探寻股骨颈骨折内固定的新方法，围绕技术改良和生物力学研究，旨在从内置物的因素降低术后的内固定失效率。国外文献报道[15]Targon FN内固定治疗股骨颈骨折明显降低股骨颈内固定失败率和股骨头坏死率，是将来股骨颈内固定发展的方向。笔者选择股骨颈股骨颈空心钉锁定板与Targon FN股骨颈螺钉有相似的设计理念：股骨颈螺钉和传统半螺纹空心螺钉，联合小的锁定钢板组成，具有角度稳定性和抗旋转功能。本组末次随访时（正位158.24°，侧位177.84°），两个时间的数据比较无统计学差异（P＜0.05），提示无股骨颈长度丢失；末次随访髋关节功能Harris评分平均为88.4分，优良率达到88.89%。这一固定方法优点是：解剖型设计，通过骨折端的螺纹钉及锁定板又对骨折端起有效加压作用，利于骨折的愈合。3根三角形平行方向的螺丝钉固定足以应付不同方向的应力；有效避免空心钉脱出，防止粉碎性骨折端松动，防止股骨颈旋转。

综上所述，采用髋关节前侧切口切开复位结合外侧入路内固定治疗青壮年不稳定股骨颈骨折，可有效防止股骨颈短缩，提高治疗的成功率。本研究的病例数较少，随访时间短，远期效果尚需进一步观察。

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