透明帽吸引内镜夹闭合法在经自然腔道内镜外科手术切口闭合中的实验研究＊

杨勇致，潘雪平，景 宇，唐云淑，罗 阔，曹 宇，宋晓雪，吴世友，梁 爽，何德沛

（重庆市中山医院：1.消化内科；2.内镜室；3.肿瘤科；4.麻醉科；5.普外科；6.心脏外科 400013）

经自然腔道内镜外科手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是指经口腔、食道、胃、结直肠、阴道、尿道等机体自然腔道进入胸腔、纵隔、腹腔，使用软式内镜或联合腹腔镜进行外科手术治疗。其优势已取得公认，即无瘢痕、无切口疼痛和感染、无切口疝形成、术后肠梗阻、肠粘连发生概率小、住院时间短、医疗费用低，因此被认为是微创外科的未来。1979年Enander和Gutavsson首次报道结肠镜下阑尾切除术，1994年Wilk正式提出NOTES的概念，1998年美国成立Apollo小组，2007年法国 Maresaux小组完成首例NOTES-经阴道内镜胆囊切除术，从单纯动物实验到人体临床试验发展迅猛，取得了一定进展[1-2]。但迄今为止，切口的安全闭合问题仍然未得到最终解决。本院于2008年组建经自然腔道内镜外科手术实验团队，探索出透明帽吸引内镜夹闭合法简单、实用、有效，现报道如下。

1 材料和方法

1.1 材料 离体猪胃，于市场订购食用中华农型猪胃，保留食道及部分十二指肠。

1.2 实验器材 普通胃镜（型号GIF H260.Olympus公司），高频发生器（ERBE VIO 300S，ERBE Tubingen，Germany），透明帽（MH-463，Olympus公司）、针型刀（KD-1L1，Olympus公司）、内镜夹（HX-600-135，Olympus公司）、剪刀钳（FS-3L-1，Olympus公司）及内镜夹推送器（HX-5QR-1，Olympus公司）。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 离体猪胃购回后用大量清水冲洗胃内腔，将游离胃固定于特制实验板上，封闭十二指肠端，于食道中下段行4号线环周荷包缝合。将胃镜垂直状态下进入胃腔后，收紧食道荷包缝线，使胃腔形成封闭囊腔。用针状刀于大弯侧按实验要求大小行电切开。

1.3.2 切口大小及分组 A、B组各8、10例大切口（约1.2～2.0cm），C、D组各10、13例小切口（约小于或等于1.1cm）。

1.3.3 切口闭合方法 A组与C组采用直接内镜夹闭合法：用Olympus内镜夹直接闭合，于切口一侧开始向对侧，每间隔2～3mm，用钛夹夹闭切口，努力使切口完全闭合。B组与D组采用透明帽吸引内镜夹切口闭合法：先将Olympus内镜夹打开，回拉入透明帽内，再于切口一侧开始，将切口双侧切口缘均完全吸入透明帽内，再用内镜夹闭合，用此方法，每间隔2～3mm上内镜夹1枚，至切口完全闭合。

1.3.4 观察指标 闭合完成后即行测漏实验：退出内镜，从食道开口置入胃管，收紧荷包缝线，用50mL空针经胃管注入自来水。观察在胃腔完全膨胀情况下，闭合切口有无渗漏现象。

1.3.5 结果判断 注水后在胃腔完全膨胀情况下，无渗漏现象者，为胃闭合良好，反之为闭合失败。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行分析，采用χ2Fisher确切概率法检验分析各组数据。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

A组1例闭合良好，7例失败。B组2例闭合良好，8例失败。C组2例闭合良好，8例失败。D组11闭合良好，2例失败。A组与B、C组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组与D组，B组与D组比较，差异均有统计学差异（P＜0.05）。

3 讨 论

NOTES是内镜外科尖端技术，已快速传遍全世界。2007年李闻等[3]率先在国内开展了NOTES动物实验，随后国内其他团队相继开展了该项研究[2-4]。尽管国内外均取得许多进展，已有较多动物实验和部分临床病例报道，但同时也发现许多亟待解决的问题。

其中，腹腔空腔脏器腔内医源性切口的安全闭合仍是一极其重要的问题。医源性切口的安全闭合是NOTES常规应用于人体实践前必须解决的问题。国外学者对此进行了很多研究，至今，除内镜夹外，已报道了多种切口关闭缝合系统装置和方法，如：圆形T锚定、网膜成形术、Queen′s缝合器、组织锚缝合器、双圈圈套器缝合器、组织对合缝合系统（TAS）[5]、Tri-Port关闭器、AilSeal、SLS Port[1]、g-Prox缝合装置、内径线性钉合器[6]等。虽然各作者均经动物实验和个别临床试验，报道了其方法的安全性和实用性，其中也有部分方法得到了较多作者的认可，如黏膜下隧道技术结合内镜夹闭合切口被较多人肯定，并已成功用于人体临床试验[7-8]。然而，内镜下黏膜通道技术复杂、设备要求高，目前仅可用于食道和胃入路，应用前景有限。Azadani等[9]通过测漏压的方法得出结论，认为T-tags和Padlock-G-clips装置优于OVESCO OTS-clips夹和标准内镜夹；Yoshizumi等[10]则应用纤维蛋白胶闭合黏膜下通道切口，认为其更加简便有效，但是，迄至今为止仍无完全可靠的闭合技术取得一致公认[11]。

因经阴道途径无需考虑渗漏问题，且可在直视下直接缝合，并有学者证实此路径炎症发生率低于腹腔镜，很多学者采用了切口经阴道路径的探索方法[12]。我国研究者朱军等[13]也采用此路径完成了我国首例经自然腔道内镜胆囊切除术；然而，阴道入路仅适用于雌性动物或女性患者，普及性有限。

内镜夹闭合切口简单易行，且内镜夹已被世界各地普遍应用于消化内镜手术，已有很广的普及性，但内镜夹直接闭合切口，或用组织夹钳夹后再以内镜夹闭合都存在切口周围脓肿形成、腹膜炎等风险，且不能闭合至肌层[6，13]。本实验小组在NOTES实验中，发现透明帽吸引内镜夹闭合法可以更好地闭合NOTES切口，并可闭合至肌层，并通过本实验证实了其更有效的闭合功效，为NOTES内镜夹切口闭合提供了一种崭新的方法和理念，但其闭合效果仍需进一步行活体动物实验研究观察。

同时，透明帽吸引内镜夹闭合法，因其良好的闭合效率，在临床内镜止血、内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜下层剥离术（ESD）、胃壁全层切除术（EFTR）等术后黏膜创面闭合、切口闭合等实践中，也具有极佳的应用前景。

此外，自NOTES问世以来，研究闭合方法的文献达数百篇，仅见极少数作者报道切口大小与闭合效果的相关性，如Rolanda等[14]报道了其认为切口大小与OTES缝合相匹配时，OTES缝合有效。本实验组率先在国内开展此项研究，并且通过本实验初步证实，小切口更易闭合，闭合效果更佳。同样，其闭合效果仍需进一步大量活体动物实验证实。

综上所述，经自然腔道内镜手术切口以小于1.1cm，内镜刚好通过为佳，透明帽吸引内镜夹闭合法简单、实用、有效，但仍需进一步大量活体动物实验予以证实和肯定。

[1] 杨钧，陈东风.NOTES——一种内镜手术新的选择[J].重庆医学，2011，40（14）：1407-1408.

[2] 李兆申，王东.我国自然腔道内镜手术的发展现状和展望[J].中华消化内镜杂志，2011，28（5）：241-243.

[3] 李闻，孙刚，王向东，等.经胃、结肠联合路径腹腔内镜探查术的实验研究[J].中华消化内镜杂志，2007，24（6）：401-405.

[4] 蔡龙，郑晓风.经自然腔道内镜手术的研究进展[J].肝胆胰腺外科杂志，2012，24（4）：350-352.

[5] 郑永志，王东，李兆申.经自然腔道内镜手术（NOYTES）器械的研究进展[J].中国微创外科杂志，2010，10（11）：984-987.

[6] 朱凡江.NOTES与TUES设备和器械发展现状[J].中国微创外科杂志，2010，10（1）：28-32.

[7] Lee SH，Kim SJ，Lee TH，et al.Human applications of submucosal endoscopy under conscious sedation for pure natural orifice transluminal endoscopic surgery[J].Surg Endosc，2013，27（8）：3016-3020.

[8] Yoshizumi F，Yasuda K.Submucosal tunneling using endoscopic submucosal dissection for peritoneal access and closure in natural orifice transluminal endoscopic surgery：aporcine survival study[J].Endoscopy，2009，41（8）：707-711.

[9] Azadani A，Bergström M，Dot J，et al.A new in vivo method for testing closures of gastric NOTES incisions using leak of the closure or gastric yield as endpoints[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2012，22（1）：46-50.

[10] Yoshizumi F，Yasuda K，Suzuki K.Feasibility of fibrin glue versus endoclips to close the transgastric peritoneal access site in NOTES n a survival porcine study[J].Asian J Endosc Surg，2011，4（2）：73-77.

[11] Tomikawa M，Xu H，Hashizume M.Current status and prerequisites for natural orifice translumenal endoscopic surgery（NOTES）[J].Surg Today，2010，40（10）：909-916.

[12] Guarner-Argente C，Martínez-PallíG.Inflammatory im-pact of NOTES peritoneoscopy is not different from that of laparoscopy：a randomized comparative study in a survival porcine model[J].Surg Endosc，2012，26（2）：374-380.

[13] 朱军，宋炜，刘恩宇，等.国内首例经自然腔道内镜手术（NOTES）——经阴道内镜胆囊切除术[J].中国现代普通外科进展，2009，12（5）：459-460

[14] Rolanda C，Lima E，Silva D，et al.In vivo assessment of gastrotomy clouser with over-the-scope clips in an experimental model for varicocelectomy（with video）[J].Gastointest Endosc，2009，70（6）：1137-1145.