重型颅脑损伤合并重症胸部损伤早期救治

唐华民，张剑锋，赵会民，唐卫中

重型颅脑损伤合并重症胸部损伤是急诊外科常见的急危重症，死亡率高。本文收集2009年7月～2013年7月我科收治47例此类患者临床资料，早期救治效果满意，分析如下。

临床资料

1 一般资料本组男性40例，女性7例;年龄2～64岁，平均36．6岁。致伤原因:道路交通伤25例，坠落伤15例，压砸伤6例，爆炸伤1例。所有病例均符合以下条件:(1)伤后入院24h内;(2)格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分;(3)均合并重症胸部损伤(简明损伤定级，AIS≥3):多发性肋骨骨折(骨折数≥3)或血胸积液量≥500ml或气胸侧肺压缩容积≥50%或肺挫伤范围至少一个肺叶或主动脉裂伤;(4)平均动脉压≤60mmHg或收缩压≤90mmHg;(5)血氧饱和度SaO2＜90%或血气分析PaO2≤60mmHg(不吸氧);(6)排除既往有高血压脑卒中及严重心肺疾病者。

颅脑损伤情况:广泛脑挫裂伤21例，原发性脑干损伤4例，颅内血肿20例(合并脑疝15例)，蛛网膜下腔出血5例，颅底、颅骨骨折22例。GCS评分3～5分21例，6～8分26例。胸部损伤情况:肺挫伤35例，血气胸13例，多发性肋骨骨折21例，主动脉裂伤1例，膈肌裂伤1例。休克发生率46．8%(22例)，低氧血症57．4%(25例)。

2 治疗方法按照CRASH PLAN(心脏-呼吸-腹部-脊柱-头部-骨盆-肢体-动脉-神经)快速检诊，对于生命体征不稳定伤员，行胸、腹腔穿刺，床旁超声或X射线检查。若病情稳定，送放射科行头、颈、胸腹部螺旋CT扫描。采用以下程序进行救治，如保持通气及呼吸道通畅，建立静脉通道输液、输血，维护心脏功能，紧急手术，控制出血。紧急手术如:清创缝合止血术、开颅去大骨瓣减压+颅内血肿清除术，胸腔闭式引流术，开胸探查止血术。手术遵循损害控制外科原则，术后送重症监护室复苏。

3 结果全组47例存活34例(72．3%)，死亡13例(27．7%)。

讨 论

1 早期快速评估病情该组病例早期休克发生率达46．8%，低氧血症57．4%，24h内病死率27．7%。死亡原因为严重脑挫裂伤、原发性脑干损伤、脑疝、失血性休克、张力性气胸等。早期快速评估伤情，争取黄金一小时内确定性治疗对重型颅脑损伤合并重症胸部损伤的救治成功极为重要。

2 重视低氧血症的纠正本组低氧血症发生率57．4%，低氧血症可引起脑缺氧、脑水肿，在原有颅脑损伤的基础上，使颅内高压进一步恶化;另外，低氧血症引起酸中毒，严重抑制心血管功能，甚至造成心跳骤停，显著增加死亡率［1］。对该类损伤，我们强调超早期气道控制及呼吸管理，防治低氧血症。适应证如下:GCS评分≤8分，血氧饱和度SaO2＜90%，血气分析:PaO2≤60mmHg。

3 创伤性休克的处理该组病例休克发生率46．8%，包括低血容量、疼痛刺激、心血管功能抑制等多方面因素，积极寻找病因并予针对性处理，如合并胸腔大出血快速剖胸探查止血、输血纠正休克。对于未控制出血的休克患者，目前主张限制性液体复苏策略，先使用7．5%高渗盐液加6%右旋糖酐复苏，再给予等渗晶体类液体［2］。我们认为限制性液体复苏目标血压值为平均动脉压60-70mmHg，既可以维持脑灌注压，又可以避免加重原有损伤［3］。

4 多发伤手术治疗在紧急救治过程中必须遵循"先救命，再治伤，最后恢复功能"的原则，如同时面对胸腔内血气胸和脑疝，可先行胸腔穿刺减压或胸腔闭式引流术，并做好开颅手术准备;如胸腔内活动性大出血，分组同时进行剖胸止血和开颅手术。对于发生脑疝者，力争在30min或最迟1h以内进行确定性手术去骨瓣减压，超过3h，预后极差。

总之，早期准确评估并进行确定性治疗，纠正低氧血症及休克，才能提高此类严重创伤的救治成功率。

［1］张红全，彭红燕，李世忠，等．急性颅脑损伤合并多发伤患者早期纠酸的疗效及治疗机制［J］．中华急诊医学杂志，2004，13(3):194．

［2］Champion HR．Combat fluid resusciation:introduction and overview of conferences［J］．JTrauma，2003，54(5S):7-12．

［3］赵会民，王熙斌，唐华民，等．多发伤早期休克的临床特点与急救复苏策略［J］．浙江创伤外科，2010，15(1):8-9．