老年股骨粗隆间骨折髓内和髓外固定治疗显性及隐性失血量的初步分析

姚 龚，于沈敏，蔡 兵，林 文，冷云飞，张鹏翼

股骨粗隆间骨折好发于老年人，通常与骨质疏松有关。患者可能只有一个轻微暴力即可导致粉碎性骨折。随着我国老年化社会的发展，其发生率逐年递增，已经成为骨科领域又一难题。传统非手术治疗，包括牵引、石膏等方法虽然可以避免手术并发症，但却迫使老年患者长期卧床，从而导致坠积性肺炎、尿路感染、压疮等多种并发症发生，成为老年病人死亡的重要原因。据报道，创伤导致的股骨粗隆间骨折采取非手术治疗1年内的病死率可达20%［1］，故目前手术治疗成为治疗股骨粗隆间骨折的重要方法之一，常见的手术方法包括髓外固定［动力髋螺钉(DHS)、股骨近端锁定加压钢板动力髋螺钉(LCP-DHS)］及髓内固定［股骨近端髓内钉(PFN)、股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)、亚洲型股骨近端抗旋髓内钉(PFNA-Ⅱ)］，这两种方法均可取得不错的疗效［2］。

隐性失血的概念由Sehat等［3］2000年提出，但在内固定治疗股骨粗隆骨折中未得到足够的重视。本研究旨在对我院的临床资料进行一定的分析，探讨两种不同手术方式对术后隐性失血量的影响，使临床医生更加重视该类患者的围手术期的处理。

临床资料

1 一般资料

所有病例均为2010年1月～2013年12月间于我院采取髓内或髓外内固定治疗的股骨粗隆间骨折患者，包括髓内固定组64例，其中PFN 21例，PFNA 29例，PFNA-Ⅱ14例。男性27例，女性39例;年龄61～96岁，平均74．3岁。骨折分型:按照AO分类［4］，A1型11例，A2型34例，A3型19例。髓外固定组87例，其中DHS 34例，LCP-DHS 53例。男性34例，女性53例;年龄57～87岁，平均73．1岁。骨折分型:A1型18例，A2型42例，A3型27例。记录患者的临床资料，包括年龄、性别、体重、身高、术前和术后血常规、红细胞比容(hematocrit，HCT)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)。

2 术中及术后处理

分别按照髓外和髓内固定的标准操作流程操作，切口内均放置引流管，记录从开始切口到缝合切口完毕的手术时间和术中失血量。术后48h视引流情况拔除引流管，记录术后的总引流量(显性失血量)。术后第2d拔除引流管后复查血常规，根据患者情况进行相应的治疗;术后2～3d开始常规持续被动运动(continuous passive motion，CPM)。

3 隐性失血的计算方法

应用Gross方程［5］计算红细胞的容量，并进一步计算围手术期失血量及隐性失血量。患者血容量(patients blood volume，PBV)通过方程来计算:PBV=kl×h+k2×m+k3(其中h为身高，单位为m;m为体重，单位为kg)，男性患者kl=0．3669、k2=0．0322、k3=0．6041，女性患者kl=0．3561、k2=0．0331、k3=0．1833。PBV与HCT的乘积即为红细胞容量，术后任何红细胞容量的改变均可通过HCT的变化差值来计算，即全血红细胞容量改变［6］=PBV×(HCT术前-HCT术后)。

4 统计学分析

结 果

髓内固定组平均手术时间为(65．0±3．8)min，术中失血量平均为(65．7±3．4)ml，术中均输少浆血1u。其中24例患者因术后第2～4d出现明显血红蛋白下降(＜9g/L)而进行输血，平均输血345．74ml。64例患者术后的显性失血量平均为(70．4±4．6)ml，隐性失血量平均为(431．6±17．8)ml。

髓外固定组平均手术时间为(50．0±7．4)min，术中失血量平均为(94．5±7．4)ml，术中均输少浆血1u。其中18例患者因术后第2～4d出现明显血红蛋白下降(＜9g/L)而进行输血，平均输血32．23ml。87例患者术后的显性失血量平均为(80．4±4．7)ml，隐性失血量平均为(298．4±5．3)ml。

髓内固定组的手术时间略长于髓外固定组，可能与手术医师熟练程度有关，髓外固定组术中失血量和术后显性失血量均高于髓内固定组，而髓内固定组术后隐性失血量及总失血量高于髓外固定组，差异均有统计学意义(P＜0．01)。

讨 论

1 隐性失血在股骨粗隆间骨折中的表现

老年髋部骨折患者术后常常发生贫血，术后贫血不仅可影响患者的术后康复，严重者甚至危及生命。而髋部骨折隐性失血还未得到应有的关注。据报道，全髋关节置换术的失血总量1 550～2 400ml，其中显性失血量830～1 460ml，隐性失血量720～840ml，隐性失血量约占总失血量的29%;髋部骨折内固定手术的隐性失血量为1 017～1 473ml［7］。

临床上隐性失血因其隐匿性而常常被忽视，股骨粗隆间骨折术中常常失血量不多，术后补充了一定的液体后，认为不会发生贫血，但事实上很多患者仍出现贫血，即使输入的血超过术中出血，但仍有很多患者贫血仍未被纠正至术前水平。

目前发生股骨粗隆间骨折的老年病人有逐年增加的趋势。早期诊断、早期治疗已经成为广大医生的共识，而手术治疗是治疗股骨粗隆间骨折的重要手段。髓内及髓外固定均是不错的选择［8］，两者各有优缺点，无孰优孰劣之分。LCP-DHS、PFNA的螺旋刀片是直接打入的，不需要先钻孔，从而术中无松质骨的丢失，出血也较少。螺旋刀片打入后，对其周围的松质骨造成挤压，使本来较疏松的松质骨变得更加结实、密集;而髓外固定虽然术中伤口较大，但其操作简单，固定牢靠，尤其是在DHS上方增加了防旋转螺钉以后稳定性更加确定，对于股骨粗隆间骨折的治疗也是很好的选择。但由于股骨粗隆间骨折一般均为老年病人，故其他内科夹杂症较多，处理起来较麻烦，因此术前评估及术后对各种问题的及时处理尤为重要。

隐性失血的产生原因及机制目前仍未明确。绝大部分学者认为股骨粗隆间骨折为干骺端骨折，故血供丰富。Erskine等［9］认为隐性失血主要原因是围手术期血液大量进入组织间隙，不参与体循环，造成血红蛋白水平的下降。Pattison等［10］认为术后隐性失血因溶血导致。McManus等［11］认为术后大量红细胞进入组织间隙，而进入组织间隙的红细胞不参与体液循环，造成血红蛋白的降低，可能与手术中骨髓组织及脂肪、骨碎屑导致毛细血管异常开放有关。我们认为，老年病人组织疏松，血管调节能力差，骨折端出血和手术创面的出血渗入组织间隙，失血后组织间液不能及时补充循环血量，大量红细胞进入组织间隙不能参与组织循环，导致血红蛋白下降，产生隐性失血。

本研究中接受髓内固定或髓外固定治疗的两组患者之间性别比例、骨折分型、合并症的分布上基本一致，具有可比性;可是每组患者男女间平均年龄存在差异，女性明显高于男性，此差异尽管并不影响两组之间的对比，但却可能是组内男女之间指标存在差异的原因所在。本研究对髓内固定及髓外固定两种不同的内固定方式进行比较，结果表明髓内固定手术操作简单，术中出血较少，但是术后存在较多的隐性失血量，髓外固定术中出血量略高于髓内固定，术后隐性出血量虽然少于髓内固定，但也并不少(298．4±5．3)ml。根据数据结果及临床经验分析，虽然肌肉间隙也能称为隐性出血的存储腔隙，但是我们术后均采用患者加压包扎的方式来减少甚至闭合该间隙，故髓外固定术后隐性出血量较少，但由于髓内固定对于髓腔的血运的破坏程度大于髓外固定，而且髓腔内出血无法用加压包扎的方式进行止血，故髓内固定术后隐性出血量较多。

总之，本研究通过对64例接受髓内固定手术和87例接受髓外固定手术患者的回顾性分析，得出了髓外固定术中出血量及术后的显性出血量均多于髓内固定，而髓内固定术后隐性出血量多于髓外固定，且髓内固定总体出血量要多于髓外固定的结论，提示临床医生应该重视股骨粗隆间骨折内固定两种手术方式治疗时的隐性出血状况，重视围手术期的护理与治疗，减少并发症的发生。

［1］Xu Y，Geng D，Yang H，et al．Treatment of unstable proximal femoral fractures:comparison of the proximal femoral nail antirotation and gamma nail 3［J］．Orthopedics，2010，33(7):473．

［2］Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et al．The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation(PFNA):a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures［J］．Injury，2009，40(4):428-432．

［3］Sehat KR，Evans R，Newman JH．How much blood is lost in total knee arthroplasy?Correct blood loss management should take hidden loss into account［J］．Knee，2000，7(3):151-155．

［4］McConnell J，Dillon J，Kinninmonth A，et al．Blood loss following total knee replacement is reduced when using computer-assisted versus standard methods［J］．Aeta Orthop Belg，2012，78(1):145-147．

［5］Gross JB．Estimating allow able blood loss:corrected for dilution［J］．Aesthesiology，1983，58(3):277-280．

［6］Nadler SB，Hidalgo JU，Bloch T．Prediction of blood volume in normal human adults［J］．Surgery，1962，51(2):224-232．

［7］Foss NB，Kehlet H．Hidden blood loss after surgery for hip fracture［J］．J Bone Joint Surg(Br)，2006，88(8):1053-1059．

［8］张培训，党育，薛峰，等．股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折中显性和隐性失血量分析［J］．中华创伤杂志，2011，27(9):785-786．

［9］Erskine JG，fraser C，Simpeon R，et al．Blood loss with knee joint replacement［J］．J R Coll Surg Edinb，1981，26(5):295-297．

［10］Pattison E，Protheroe K，Pringle RM，et al．Reduction in haemoglobin after knee joint surgery［J］．Ann Rheum Dis，1973，32(6):582-584．

［11］McManus KT，Velchik MG，Alavi A，et al．Non-invasive assessment of postoperative bleeding in TKA patients with Tc-99m RNCs［J］．JNuclear Med，1987，28(6):565-567．