股骨干骨质疏松性骨折髓内钉内固定术后不愈合的临床效果观察

吴志红

股骨干骨质疏松性骨折髓内钉内固定术后不愈合的临床效果观察

吴志红

目的 探讨股骨干骨质疏松性骨折髓内钉内固定术后不愈合的临床效果。方法 选择2010年1月～2012年12月余江县中医院收治的32例股骨干骨质疏松性骨折患者为研究对象，所有患者均接受髓内钉固定治疗，回顾分析患者术后骨折不愈合发生情况以及不愈合骨折部位临床治疗效果。结果 所有32例观察对象中，共有6例患者发生术后骨折不愈合。其中，4例患者变为植骨联合髓内钉固定治疗，并于手术20至28周完全愈合；2例患者变为动力性固定治疗，并在开始生长骨痂后实施二次手术治疗，且手术12～18周后骨折部位完全愈合。骨折不愈合患者术后X线片检查结果证实，所有6例患者均良好愈合。结论 股骨干骨质疏松性骨折髓内钉固定治疗患者，若其出现骨折不愈合现象，则应通过匹配髓内钉、术中扩髓、动力性固定等方式来降低骨折不愈合发生率。

股骨干；骨质疏松性；骨折；髓内钉内；固定；术后不愈合

髓内钉固定是现阶段临床上较为常用的一种股骨干骨折治疗技术，术后骨折部位愈合不良是髓内钉固定后常见的并发症。研究结果证实，髓内钉固定术后不愈合现象的发生率通常在11.6%左右[1-2]。本研究对股骨干骨质疏松性骨折髓内钉内固定术后不愈合的临床治疗效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选择余江县中医院2010年1月～2012年12月收治的32例股骨干骨质疏松性骨折患者为研究对象，男22例，女10例，年龄20～67岁，平均年龄（45.4±13.4）岁。其中，左侧股骨干骨折14例，右侧股骨干骨折18例。8例患者为开放性骨折（其中3例患者出现远端锁钉断裂现象，肢体发生1cm左右缩短），24例患者为闭合性骨折。患者的骨折AO分型结果为：12例A型，20例B型。所有32例观察对象中，6例骨折不愈合，约占18.8%，其中，2例为A型骨折，4例为B型骨折。患者主要受伤原因包括：13例高处坠落伤，16例车祸伤，3例其他伤害。

1.2 诊断标准 本研究使用1986年FDA骨折不愈合诊断标准作为术后不愈合评定依据，即患者手术后9个月内骨折部位仍未完全愈合，其3个月内骨折端未见任何愈合倾向，此时可判定为骨折术后不愈合[3-5]。骨折部位术后检查证实存在肢体活动异常，且活动范围受限，骨折处压痛明显，术后CT和X线片检查证实有不连续骨痂或是无骨痂，骨折断端存在间隙。患者骨折完全愈合评定依据为，X线片检查证实上骨痂经过骨折线，且纵向叩击无明显痛感。

1.3 方法 首次股骨干骨质疏松性骨折带锁髓内钉固定手术治疗情况为：5例闭合复位，27例开放复位。7例患者为下段骨折逆行插钉，25例患者为上中段骨折顺行插钉。对于手术后6个月内未见明显的骨痂形成，且骨折线明显且外骨痂膨胀性生长，或是骨折线呈增宽趋势的患者，则可确定为骨折不愈合[6-9]。二次手术治疗过程中，需要首先将远端锁钉取出，使用动力性固定替代原有的静力性固定，并适当增加负重量，对于二次手术3个月后，仍未见明显效果的患者，需局部植自体松质骨，并适当扩髓、更换髓内钉。

2 结果

所有32例股骨干骨质疏松性骨折观察对象中，有6例患者经首次髓内钉内固定手术治疗后完全愈合。4例患者单纯髓内钉固定无效，变为植骨联合髓内钉固定治疗，并于手术20～28周完全愈合。2例患者术后骨折未愈合，需将远端锁钉取出变为动力性固定治疗，并在开始生长骨痂后实施二次手术治疗，且手术12～18周后骨折部位完全愈合，但患肢骨折愈合后出现1.5cm左右缩短。

3 讨论

现阶段，临床上尚未形成统一的骨折不愈合临床疗效评定标准，受治疗方式、骨折类型、骨折位置和年龄等因素不同的影响，骨折愈合时间也会出现一定的差异。因此，本文选择FDA规定的骨折不愈合标准，作为临床判定标准。

骨折延迟愈合或是不愈合的影响因素较为复杂，但通常认为与软组织损伤程度、骨折分型、使用NSAIDS药物、吸烟习惯、年龄等因素存在直接联系。本文所选患者的骨折不愈合原因均为医源性因素，包括下述几方面：第一，术后患肢负重时间较早，骨折远端锁钉发生断裂，骨折远端固定后稳定性较差，肢体成角畸形发生率较高[10]。第二，髓内钉选择不合理，直径过小，因而术后内固定稳定性较差，或是骨折线位于股骨远端的患者，其本身髓腔间隙较大，因而过短的髓内钉长度，易诱发骨折不稳成角问题。第三，手术过程中骨膜剥离范围较大，尤其是粉碎性骨折带蝶形骨块的患者，其术后骨折延迟愈合或是不愈合的发生率更高。

对于股骨干骨质疏松性骨折患者，若其手术后6个月内出现单纯外骨痂膨胀性生长现象，或是未形成明显的骨痂，则基本能够判断为骨折不愈合。受到上下端髓内钉固定的影响，患者骨折端会出现应力遮挡效应，因而常规的患肢负重练习无法达到提高骨折端愈合速度的目的。本研究通过将远端锁钉取出，实现髓内钉动力化的方法，保证骨折断端重力线向下传导，从而加快骨折端局部骨痂的形成速度，增强骨折固定部位的压应力作用[11-12]。然而，多数患者手术时间已经超过6个月，骨折断端形成了明显硬化骨，因而新生血管无法顺利通过，此时应将硬化骨完全凿除，并将新鲜自体骨植入，进行有效的内固定。

临床上常用的骨折不愈合防治措施包括：第一，尽量保证在无负重的情况下，进行静力性固定阶段的关节活动，防止发生锁钉断裂。第二，手术后3个月内，不论患者骨折端是否有愈合倾向，均应在局部麻醉基础上将远端锁钉取出，并进行动力性固定，从而加快骨折的愈合速度。需要注意的是，负重量的增加应遵循循序渐进的原则，从而防止发生肢体缩短现象[13-15]。第三，通过扩髓处理，提高股骨髓腔和髓内钉的匹配度，从而改善骨折内固定物的稳定性。第四，手术过程中尽量不要进行大面积的骨膜剥离，并尽可能选择闭合复位。

综上所述，受到生物学因素和力学因素的影响，股骨干骨质疏松性骨折患者接受带锁髓内钉内固定手术治疗后，易发生骨折不愈合。因此，应针对患者不愈合发生原因的不同，采取针对性的处理和预防措施，以降低骨折不愈合发生率。

[1] 范步新,刘书茂,刘长松,等.股骨干骨折髓内钉固定术后骨折不愈合及延迟愈合原因分析及手术治疗[J].中国骨与关节外科,2012, 5(6):485-487.

[2] 贾金生,范步新,刘书茂,等.股骨干骨折带锁髓内钉固定术后骨折不愈合临床原因分析[J].生物骨科材料与临床研究,2012(5):42-45.

[3] 赵永杰,刘兆杰,张银光,等.股骨干骨质疏松性骨折髓内钉内固定术后不愈合的治疗[J].山东医药,2013,53(35):76-78.

[4] 肖志林,邓健强,徐杰,等.股骨干骨折带锁髓内钉内固定后骨折不愈合临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(6):538-539.

[5] 杨柳青,沈孜良,顾新丰,等.髓内钉固定股骨干骨折后不愈合的临床特点及治疗方法[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(10):960-961.

[6] 陈杰,陈舰,叶征,等.股骨干骨折髓内钉固定术后骨折不愈合的防治[J].实用骨科杂志,2007,13(10):634,637.

[7] 朱新炜,李云恺,左金良,等.股骨远端C型骨折锁定钢板内固定术后不愈合的原因及治疗体会[J].实用医学杂志,2012,28(4):618-619.

[8] 赵益峰,朱凤华,查玉梅,等.附加锁定板衍生的Poller钉技术治疗股骨干骨折髓内钉固定术后不愈合[J].中华创伤骨科杂志,2013,15(11): 1003-1005.

[9] 冯大倡,雷春,陈森荣.锁定钢板治疗股骨骨折内固定术后松动、骨折不愈合的疗效分析[J].当代医学,2012,18(18):88-89.

[10] 张宁,董桂贤,李煜,等.带锁髓内钉辅以锁定钢板加植骨治疗股骨干骨折钢板固定术后骨不连[J].临床骨科杂志,2012,15(5):530-532.

[11] 高宏文,陈秀云.股骨干骨折锁定钢板内固定术后螺钉钢板断裂分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(3):279-280.

[12] Giovanni,Passeri,Mario,et al.Clinical surveillance of osteoporotic patients[J].Recenti progressi in medicina,2003,94(5):211-216.

[13] Y Haasum J,Fastbom L,Fratiglioni K,et al.Undertreatment of osteoporosis in persons with dementia? A population-based study[J].Osteoporosis inter national,2012,23(3):1061-1068.

[14] R Bartl .Practical guidelines for the management of osteoporosis--evidence-based and cost-effective[J].Deutsche medizinische Wochenschrift ,2007,132(18):995-999.

[15] M M Pinheiro E T,Reis Neto F S,Machado F,et al.Development and validation of a tool for identifying women with low bone mineral density and low-impact fractures:the So Paulo Osteoporosis Risk Index (SAPORI)[J]. Osteoporosis international,2012,23(4):1371-1379.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.28.022

江西 335000 余江县中医院骨科（吴志红）