外固定夹板治疗桡骨远端骨折

薛 彬，李飞跃，2*

(1.上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海200025;2.上海市中西医结合防治骨与关节病损重点实验室，上海200025)

桡骨远端骨折是人体上肢最常见的骨折，其发病率较高，据统计占急诊骨折患者的12.5%～16.7%［1-2］。多见于中老年人，如治疗不当常导致腕关节疼痛、僵硬，严重影响患者的工作和生活［3］。目前，桡骨远端骨折的治疗方法很多，但临床上还是以中医传统的闭合手法整复，石膏或夹板外固定为主，治疗效果满意［4］。在外固定材料方面，保守治疗常用的外固定材料有石膏、夹板、成品支具等，其中小夹板是我国临床常用的外固定方式之一。本文对其治疗桡骨远端骨折的研究现状作一综述。

1 小夹板治疗桡骨远端骨折的历史渊源

唐代蔺道人撰写的《仙授理伤续断秘方》［5］是我国现存最早的骨伤科专著，书中记载“凡手骨出者，看如何出，若骨出向左，则向右边拔入;骨向右出，则向左拔入”，该记载表明自唐代始就根据桡骨远端骨折移位情况制定适合复位的操作手法。元代危亦林《世医得效方》［6］中记载:“手掌根出臼，其骨交互相锁，需先搦骨下归窠。或出外，则需搦入内;或出内，则需搦入外，方入窠臼”。其骨交互相锁、或出外、或出内，指出了桡骨远端骨折的移位特点，提出3个不同骨折移位及相应的正骨手法。明清时期，关于桡骨远端骨折的治疗记载亦颇为详细，如明朝皇帝朱棣收集编写《普济方》［7］就有“手盘出向下”的记载，即桡骨远端骨折有向掌侧移位的特点;清代吴谦的《正骨心法要旨·器具总论》不仅总结了前人的各类固定方法，还绘制了各类外固定器具的图谱，同时记载了“通木”做为夹板材料，这表明在明清时期关于桡骨远端骨折的外固定方法和器械都有了较大的发展。

近代，陈琦等［8］利用改良拱桥式小夹板治疗开放性桡骨远端骨折取得满意疗效;邓艳［9］采用硬胶纸制作小夹板治疗桡骨远端骨折，临床试验发现，其硬度适中，弹性好，裁剪塑形容易，价格低廉，方法简单，舒适度高，透气性好，治疗效果良好;马月芬等［10］根据几十年的临床经验，采用徒手整复胶合板边料自制小夹板固定，配合早期合理的功能锻炼治疗桡骨远端骨折，取得较好效果;何艳红等［11］运用塑性弹力夹板治疗伸直型桡骨远端骨折取得较好的临床疗效，并认为其有效性主要依赖于夹板合理的生物力学设计。另外，张元民［12］的高分子塑料夹板，冯世义等［13］研制的防滑小夹板，姚共和等［14］在原有扎带的基础上改良设计的档位式扎带、尼龙搭扣扎带，以及黄庆森［15］研制的“北京—伦敦夹板”等，都极大地丰富了夹板的形式及治疗骨折的临床应用范围，有力的推动了中医小夹板现代化、科学化发展。

2 小夹板治疗桡骨远端骨折的机制研究

屠开元等［16］对小夹板治疗骨折动静结合原则进行了深入的探讨，认为“静”即在复位后利用支板固定，“动”即在固定后的不同时期进行适当的锻炼，以促进骨折愈合和骨痂形成。1983年尚天裕教授开拓了小夹板生物力学的研究先河，首次阐明了小夹板外固定的生物力学原理，并认为其符合“动静结合”的骨折治疗原则。另外，美国学者Collnolly指出:“早期功能锻炼有利在短期暴发形成一期外骨痂”，1986年William进一步提出了骨折愈合三角的理论，即活动、血运与骨痂形成，可控制的微动与坚强固定相比，更有利骨折愈合，原因可能是与应力刺激引导骨小梁生长有关，其研究结果与Godship等的动物实验和Wolf临床研究也基本相符，这也从一定程度上说明小夹板外固定治疗骨折是一种切实有效的治疗方式［17］。国内很多学者也认为“微动”对骨痂的愈合非常重要，李瑛等［18］研究表明，小夹板固定的“微动”能加速骨折局部矿物化，增加骨膜骨痂的成骨，认为是加速骨折愈合的最重要的机制。

关于小夹板的固定方式，现代也有不少学者认为，小夹板局部固定是一种能动的固定方式，通过夹板、棉垫对伤肢产生的杠杆力以及对骨折端的效应力来维持骨折复位效果，同时肌肉运动时借助骨折周围的韧带、筋膜和肌腱的“铰链式”牵拉，使骨折保持对位或纠正残余移位，并且夹板外固定能允许腕、手活动，利于患肢经脉回流及肿胀的消退，加快骨折愈合。同时小夹板固定能够及时地调节绷带的松紧度，避免了因为固定过紧导致的筋膜间室综合征，或固定松弛导致的骨折块再移位［19］。候宝兴等［20］认为小夹板外固定是一种弹性固定方式，夹板可以通过布带、压垫与骨折远近端组成一个局部外固定力学系统，通过布带对夹板的约束力、夹板对伤肢的杠杆力、压垫对骨折断端的效应力等起作用。

3 小夹板治疗桡骨远端骨折的临床疗效

董林等［21］通过手法复位夹板外固定治疗桡骨远端骨折300例，并对300例患者进行PRWE功能评分，其中优162例，良110例，可24例，差4例，优良率90.7%;15例患者出现夹板周围张力型水泡，夹板拆除后愈合，无感染，未对功能恢复造成影响。李亮等［22］通过对比手法复位配合竹塑夹板固定以及手法复位配合石膏外固定治疗桡骨远端骨折的临床观察发现，竹塑夹板是治疗桡骨远端骨折的理想外固定系统，按照Cartland Werlley的腕关节评分标准，竹塑夹板组优良率为93.3%，石膏固定组为86.5%，竹塑夹板组疗效等同于或略优于石膏固定组，但无统计学意义(P＞0.05)。刘德明等［23］运用塑形小夹板弹力带中立位固定治疗桡骨远端骨折126例，根据《中医病证诊断疗效标准》评判疗效，研究发现126例患者腕关节功能情况:优98例，良23例，差5例，优良率达96%。发生关节僵硬4例，腕管综合征1例，握力下降2例，并发症发生率5.6%。

4 结语

综上所述，手法复位小夹板外固定术治疗桡骨远端骨折具有传统的中医正骨特色，在我国已有数千年的应用历史，操作性和疗效早已被历代医家所验证，时至今日仍是我国桡骨远端骨折保守治疗的主要治疗方式。随着科学技术的进步，许多学者对小夹板治疗骨折进行了深入研究，并且趋向专业化、系统化，如从宏观向微观、从粗材料向高科技含量材料等方向的发展，为小夹板的临床应用提供了理论根据，证明了其有效性及安全性［24］，另一方面也使得中医小夹板的临床治疗效果得以客观、准确的评估。

桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3 cm以内的骨折，是全身最常见的骨折，若治疗不当易导致腕关节畸形、功能障碍［25］。笔者认为，小夹板具有操作性强、风险小同时具有价格低廉等优点，对于稳定的非粉碎桡骨远端骨折，通过传统的手法复位后，予以小夹板固定，可以取得比较满意的治疗效果。但是，随着科学技术的进步以及患者为了达到骨折解剖结构和功能恢复，越来越多的采用手术治疗。手术对于骨折解剖结构和功能的恢复的确有着较好作用，但同时也有创伤性以及引发相应并发症的风险，增加了经济负担。随着目前内固定器械的发展，以及手术入路的改进，使对于保守治疗无法实现的粉碎或不稳定的、存在严重短缩畸形的、损伤关节面的骨折，达到解剖复位、坚强固定以及良好的手术效果能够得以实现。因此，笔者在选择治疗方法时，要对患者进行综合、客观地评估，选择正确的治疗方式，同时要尽可能减少腕关节功能障碍。

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