远程肢体缺血预处理在择期剖宫产手术中的应用

郑官林　郑晓春

[摘要] 目的 探讨远程肢体缺血预处理应用在择期剖宫产手术中的可行性。 方法 选择本院拟择期行剖宫产手术的足月产妇40例，随机分为两组（n=20），A组于择期剖宫产前进行常规术前检查与准备；B组在择期剖宫产前除完成常规的术前检查与准备外，并于剖宫产前2 h进行左下肢缺血预处理。两组产妇均于胎儿娩出后采集脐动脉血测定MDA、SOD含量，对比胎儿娩出时两组产妇MBP、HR的波动情况、脐动脉血中MDA、SOD含量比较，以及新生儿的Apgar评分。 结果 与A组比较，B组产妇在胎儿娩出时MBP、HR更为稳定，两组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）；而采集的脐动脉血中MDA含量A组高于B组，而SOD含量B组显著高于A组，两组间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；在新生儿Apgar评分中，A组低于B组（P<0.05）。 结论 肢体缺血预处理能安全有效地应用于择期剖宫产手术中。

[关键词] 远程肢体缺血预处理；剖宫产；手术

[中图分类号] R473.71 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）02（c）-0115-03

近年来，随着我国人民生活水平和思想观念的改变，越来越多的产妇选择剖宫产作为首选分娩方式[1]。剖宫产已成为产科最大的手术[2]，但在剖宫产手术前部分产妇因宫缩疼痛等可导致脐静脉痉挛，使胎儿血供减少，严重者可发生缺血缺氧性脑病，这是由脑血供和气体交换障碍所致的一种全脑性损伤[3]，加重了社会和家庭的经济负担。因此，如何提高围术期产妇及胎儿的安全已成为产科和麻醉科医生共同的责任。本科在长期临床工作中将远程肢体缺血预处理应用于择期剖宫产中取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2012年8月～2013年6月拟择期行剖宫产的初产妇40例，经本院医学伦理委员会批准并于术前与产妇或其家属签署知情同意书。入选产妇年龄25～32岁，体重61～80 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ级。术前排除妊娠期高血压、子痫、糖尿病、过度肥胖、急诊剖宫产、有腰硬联合阻滞麻醉禁忌证等。将两组产妇随机分成两组，每组各20例，两组产妇在年龄、体重、手术时间等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

产妇入室后备好抢救药品和设备，进行常规心电监护，开放外周静脉并给予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（商品名：万汶）10 ml/kg进行扩容补液。产妇采用左侧卧位，在腰硬联合阻滞成功后改为仰卧位，待麻醉平面达T6～8时行剖宫产手术，其中A组产妇在入室前进行常规的导尿及禁食禁饮和胃肠道准备，在左小腿捆绑加压袖带，但不进行充气。B组除常规的导尿及禁食禁饮和胃肠道准备外，于手术前2 h行左下肢4个循环的缺血预处理，即采用压力控制以300 mm Hg加压袖带压迫左小腿3 min后放开加压袖带3 min，如此进行4组的缺血预处理循环。

1.3 临床观察指标

待新生儿娩出时，立即记录产妇的HR、MBP等生命体征，并与入室时基础HR、MBP进行对比，同时对采集的脐动脉血分别采用邻苯三酚法和改良的八木国夫法，按试剂盒说明书检测（南京建成生物工程研究所）MDA、SOD活性含量，同时对新生儿进行Apgar评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对相关数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇入室时及胎儿娩出时生命体征变化情况的比较

A组产妇在胎儿娩出时的HR、MBP与入室时的基础值比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；B组产妇在胎儿娩出时的HR、MBP相对稳定，与A组胎儿娩出时的HR、MBP比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

3 讨论

肢体缺血预处理是1986年由Murry等[4]首次提出，目前已在临床和实验中逐渐推广应用。既往研究发现，如果在远离心脏的部位，如肾脏、小肠、骨骼肌等处进行预处理可以减轻心脏缺血再灌注所致的心肌损伤[5-9]，但将该方法应用于择期剖宫产手术中则鲜有报道。随着剖宫产率的逐渐提高，产妇在宫缩过程中因紧张、疼痛可出现脐静脉痉挛收缩，导致胎儿缺血缺氧性脑功能损害。宫缩痛的发生机制可能与子宫收缩引起局部血管缺血、组织缺氧、神经纤维受压有关[10]，因此，如何调高围产期母婴安全已成为麻醉与产科医生共同的责任。远程肢体缺血预处理作为临床上常用的器官保护措施，在提高胎儿对缺血缺氧的耐受性方面已受到关注。

3.1 远程肢体缺血预处理提高了胎儿对缺血缺氧的耐受性

产妇在进入分娩第一期时，可因频繁宫缩导致紧张焦虑，疼痛等致使脐静脉痉挛，增加了胎儿出现缺血缺氧性损害的风险。而肢体预处理可通过提高胎儿对缺血缺氧的耐受性间接提高了大脑抗缺血缺氧性损害的能力。本次研究结果也表明，采集的脐动脉血中MDA含量在肢体预处理组中明显降低，而SOD含量则明显增高，考虑与大脑在相对缺血缺氧的环境下可通过降低脑的代谢率有关。

3.2 远程肢体缺血预处理能稳定产妇生命体征

本研究发现，在缺血预处理组的产妇中，胎儿娩出时产妇各项生命征较对照组更为稳定，考虑可能与激发内源性的心血管稳定通路有关。随着对远程肢体缺血预处理研究的深入，发现内源性腺苷释放增加及腺苷受体的激活等机制在缺血预处理的心血管保护中发挥作用[11]，具体的作用机制目前尚未明确，有待在后续的研究中进一步完善。

3.3 不良反应研究进展

作为对机体较为安全的远程肢体缺血预处理的措施，目前的研究中未发现对机体有明显损害的不良反应，通过对择期剖宫产的产妇进行剖宫产的预处理可提供强有力的对抗缺血缺氧性的损害。有研究发现，远程肢体缺血预处理后2～3 h是发挥保护作用的快速保护相，因此，如能在后续的研究中进一步明确该保护通路的作用机制，可有效地降低新生儿缺血缺氧性脑病的发生率，减轻家庭和社会负担。endprint

总之，虽然远程肢体缺血预处理作用机制尚未完全明了，但作为有大量临床有利结果支撑的处理措施，如能进一步在后续的研究中完善该处理措施和方案，可为临床上降低新生儿缺血缺氧性脑病提供另一个无创的处理措施提供新的途径。

[参考文献]

[1] 黄雪英.剖宫产术后再次妊娠84例分娩方式分析[J].中国高等医学教育，2013，9：136.

[2] 王红延.剖宫产率增高原因分析与降低措施[J].中国妇幼保健，2008，23（5）：593-594.

[3] 李萌，宋红.螺旋CT诊断新生儿缺血缺氧性脑病在市级医院中的应用[J].中国医药导报，2010，7（8）：162-163.

[4] Murry CE，Jennings RB，Reimer KA.Preconditioning with ischemia：a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium[J].Circulation，1986，74（5）：1124-1136.

[5] McClanahan T，Nao B，Wolke L，et al.Brief renal occlusion and reperfusion reduces myocardial infarct size in rabbits[J].FASEB J，1993，7：A18.

[6] Gho BC，Schoemaker RG，van den Doel MA，et al.Myocardial protection by brief ischemia in noncardiac tissue[J].Circulation，1996，94（9）：2193-2200.

[7] Birnbaum Y，Hale SL，Kloner RA.Ischemic preconditioning at distance：reduction of myocardial infarct size by partial reduction of blood supply combined with rapid stimulation of the gastrocnemius muscle in the rabbit[J].Circulation，1997，96（5）：1641-1646.

[8] Oxman T，Arad M，Klein R，et al.Limb ischemia preconditions the heart against reperfusion tachyarrhythmia[J].Am J Physiol，1997，273（4 Pt 2）：1707-1712.

[9] Kharbanda RK，Mortensen UM，White PA，et al.Transient limb ischemia induces remote ischemic preconditioning in vivo[J].Circulation，2002，106（23）：2881-2883.

[10] 杜良刚.硬膜外布比卡因复合吗啡用于产科术后宫缩痛的临床观察[J].中国医药导报，2007，4（12）：41-42.

[11] Sakamoto K，Nakahara T，lshii K.Chi-Rho kinase pathway is involved in the protective effect of early ischemic preconditioning in the rat heart[J].Biol Pharm Bull，2011，34（1）：156-159.

（收稿日期：2014-01-09 本文编辑：袁 成）endprint

总之，虽然远程肢体缺血预处理作用机制尚未完全明了，但作为有大量临床有利结果支撑的处理措施，如能进一步在后续的研究中完善该处理措施和方案，可为临床上降低新生儿缺血缺氧性脑病提供另一个无创的处理措施提供新的途径。

[参考文献]

[1] 黄雪英.剖宫产术后再次妊娠84例分娩方式分析[J].中国高等医学教育，2013，9：136.

[2] 王红延.剖宫产率增高原因分析与降低措施[J].中国妇幼保健，2008，23（5）：593-594.

[3] 李萌，宋红.螺旋CT诊断新生儿缺血缺氧性脑病在市级医院中的应用[J].中国医药导报，2010，7（8）：162-163.

[4] Murry CE，Jennings RB，Reimer KA.Preconditioning with ischemia：a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium[J].Circulation，1986，74（5）：1124-1136.

[5] McClanahan T，Nao B，Wolke L，et al.Brief renal occlusion and reperfusion reduces myocardial infarct size in rabbits[J].FASEB J，1993，7：A18.

[6] Gho BC，Schoemaker RG，van den Doel MA，et al.Myocardial protection by brief ischemia in noncardiac tissue[J].Circulation，1996，94（9）：2193-2200.

[7] Birnbaum Y，Hale SL，Kloner RA.Ischemic preconditioning at distance：reduction of myocardial infarct size by partial reduction of blood supply combined with rapid stimulation of the gastrocnemius muscle in the rabbit[J].Circulation，1997，96（5）：1641-1646.

[8] Oxman T，Arad M，Klein R，et al.Limb ischemia preconditions the heart against reperfusion tachyarrhythmia[J].Am J Physiol，1997，273（4 Pt 2）：1707-1712.

[9] Kharbanda RK，Mortensen UM，White PA，et al.Transient limb ischemia induces remote ischemic preconditioning in vivo[J].Circulation，2002，106（23）：2881-2883.

[10] 杜良刚.硬膜外布比卡因复合吗啡用于产科术后宫缩痛的临床观察[J].中国医药导报，2007，4（12）：41-42.

[11] Sakamoto K，Nakahara T，lshii K.Chi-Rho kinase pathway is involved in the protective effect of early ischemic preconditioning in the rat heart[J].Biol Pharm Bull，2011，34（1）：156-159.

（收稿日期：2014-01-09 本文编辑：袁 成）endprint

总之，虽然远程肢体缺血预处理作用机制尚未完全明了，但作为有大量临床有利结果支撑的处理措施，如能进一步在后续的研究中完善该处理措施和方案，可为临床上降低新生儿缺血缺氧性脑病提供另一个无创的处理措施提供新的途径。

[参考文献]

[1] 黄雪英.剖宫产术后再次妊娠84例分娩方式分析[J].中国高等医学教育，2013，9：136.

[2] 王红延.剖宫产率增高原因分析与降低措施[J].中国妇幼保健，2008，23（5）：593-594.

[3] 李萌，宋红.螺旋CT诊断新生儿缺血缺氧性脑病在市级医院中的应用[J].中国医药导报，2010，7（8）：162-163.

[4] Murry CE，Jennings RB，Reimer KA.Preconditioning with ischemia：a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium[J].Circulation，1986，74（5）：1124-1136.

[5] McClanahan T，Nao B，Wolke L，et al.Brief renal occlusion and reperfusion reduces myocardial infarct size in rabbits[J].FASEB J，1993，7：A18.

[6] Gho BC，Schoemaker RG，van den Doel MA，et al.Myocardial protection by brief ischemia in noncardiac tissue[J].Circulation，1996，94（9）：2193-2200.

[7] Birnbaum Y，Hale SL，Kloner RA.Ischemic preconditioning at distance：reduction of myocardial infarct size by partial reduction of blood supply combined with rapid stimulation of the gastrocnemius muscle in the rabbit[J].Circulation，1997，96（5）：1641-1646.

[8] Oxman T，Arad M，Klein R，et al.Limb ischemia preconditions the heart against reperfusion tachyarrhythmia[J].Am J Physiol，1997，273（4 Pt 2）：1707-1712.

[9] Kharbanda RK，Mortensen UM，White PA，et al.Transient limb ischemia induces remote ischemic preconditioning in vivo[J].Circulation，2002，106（23）：2881-2883.

[10] 杜良刚.硬膜外布比卡因复合吗啡用于产科术后宫缩痛的临床观察[J].中国医药导报，2007，4（12）：41-42.

[11] Sakamoto K，Nakahara T，lshii K.Chi-Rho kinase pathway is involved in the protective effect of early ischemic preconditioning in the rat heart[J].Biol Pharm Bull，2011，34（1）：156-159.

（收稿日期：2014-01-09 本文编辑：袁 成）endprint