高频超声、弹性成像及超声造影对甲状腺良恶性结节的诊断

张忱 胡水平 于晶 张敏

辽宁省抚顺市中心医院超声科，辽宁抚顺113008

高频超声、弹性成像及超声造影对甲状腺良恶性结节的诊断

张忱 胡水平▲于晶 张敏

辽宁省抚顺市中心医院超声科，辽宁抚顺113008

目的探讨高频超声、弹性成像及超声造影对甲状腺良恶性结节诊断结果情况。方法分析抚顺市中心医院超声科2012年5月～2014年6月甲状腺结节患者168例的临床资料，分别通过高频超声、弹性成像及超声造影检查，100例良性结节，68例恶性结节。结果高频超声声像图在良恶性鉴别有意义的是病变内部结构、内部回声情况、形状、边界清晰度、周边声晕规则性、钙化程度（均P＜0.05）。良性结节弹性成像分级Ⅰ、Ⅱ级比例（90.0%）明显高于恶性结节（14.7%），良性结节弹性成像分级Ⅲ、Ⅳ级比例（10.0%）明显低于恶性结节（85.3%），实性病变内部结构、低回声、不规则形状、不清晰边界、不规则周边声晕、微钙化声像图特征是区别良恶性重要的指标，良性甲状腺结节不均匀增强模式比例（10.0%）明显低于恶性结节（75.0%），良性甲状腺结节环形增强（65.0%）明显高于恶性结节（1.5%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论高频超声、弹性成像及超声造影对甲状腺良恶性结节诊断具有重要的价值，可以为甲状腺良恶性结节鉴别诊断提供可靠的理论依据。

高频超声；弹性成像；超声造影；甲状腺；良恶性结节

甲状腺结节是目前常见疾病，其患病率呈现明显的增高趋势，甲状腺结节性疾病往往见于女性患者，其男女比例为4∶1，其临床症状不明显，大多数是在体检过程中发现[1-2]。甲状腺乳头状癌发病率较低，一般有近80%的乳头状癌患者术后20年生存率可以达到99%，对甲状腺良恶性进行诊断可以为临床治疗提供可靠的依据[3-4]。集装箱良性结节主要是结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺囊腺瘤和甲状腺炎性结节，结节性甲状腺占良性结节90%，不同类型的甲状腺结节治疗方案有所不同[5-6]。本研究通过对甲状腺肿瘤患者超声资料进行分析，拟探讨高频超声、弹性成像及超声造影对甲状腺良恶性结节诊断效果情况，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取辽宁省抚顺市中心医院（以下简称“我院”）超声科2012年5月～2014年6月甲状腺肿瘤患者168例的临床资料进行观察和分析，其中男38例，女130例，年龄42～66岁，平均（53.7±10.8）岁，168例甲状腺肿瘤患者主要是以无痛性颈部肿块来到我院诊治，通过高频超声、弹性成像及超声造影及穿刺针吸活检、手术切除病理活检，对甲状腺肿瘤的良性、恶性进行确诊。168例患者在知情同意的情况下参与本项调查，并积极配合完成各项检查工作，100例良性结节，68例恶性结节。

1.2 方法

高频超声：采用（GE：LOGIQE9，美国GE公司生产）型号高频超声仪，患者采取仰卧位，将头部向后仰，肩部垫高，把衣领解开，充分对颈前区域进行暴露，调整甲状腺检查条件，采用直接接触法对甲状腺和颈部淋巴结进行常规的超声检查，检查范围是向上到达颏下，向下到达胸骨上凹，向左右两侧分别达到双侧的胸锁乳突肌外侧，对甲状腺进行常规性的纵向、横向及斜切向平面扫查。对甲状腺结节的部位、大小、形态、边界、纵横径比值、包膜情况、内部的回声、钙化情况、后方回声的衰减情况进行观察，在彩色多普勒血流显像（CDFI）模式下对甲状腺病灶内和周围的彩色血流情况进行观察，告知患者吸气之后屏住呼吸，然后再对甲状腺病灶内部和周边血流信号形态、分布进行观察，观察血流最为丰富的切面对血管条数进行计算，参照Adler标准进行血流的分型。通过频谱多普勒血流动力学参数，对血流阻力指数（RI）≥0.7，搏动指数（PI）≥1.0，作为甲状腺癌的临界参考指标。对弹性成像模式进行调整，探头轻轻加压，通过压力曲线显示，促使外力均匀适度地压放，压力曲线保持平稳，进而图像稳定，取样框大小在结节大小的2倍之上，其内部包含有正常的甲状腺组织，框内颜色变化情况，具有比较稳定的图像冻结，对应变率比值进行测定。弹性成像图中通过彩色编码代表着不同组织的弹性大小，绿色表示的是平均硬度，红色表示稍软于平均硬度，蓝色是稍高于平均硬度。弹性图像的分级标准：0级：甲状腺病灶区呈现红色、绿色、蓝色三色相间图像；Ⅰ级：甲状腺病灶区呈现均匀的绿色图像；Ⅱ级：病灶区是以绿色区域面积大于50%的图像；Ⅲ级：甲状腺病灶区是以蓝色区域面积比例为50%～90%为主的图像；Ⅳ级：甲状腺病灶区域几乎全部为蓝色图像，比例在90%以上。

1.3 观察指标

①良恶性高频超声声像图特征情况；②良恶性弹性成像分级情况；③良恶性判定指标的Logistic回归分析结果情况；④良恶性实时灰阶超声造影增强模式情况。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0建立数据库，计数资料通过百分比表示，采用χ2检验分析，对于有差异性变量采取Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 良恶性高频超声声像图特征情况

高频超声声像图在良恶性鉴别有意义的是病变内部结构、内部回声情况、形状、边界清晰度、周边声晕规则性、钙化程度（均P＜0.05）。见表1。

表1 良恶性高频超声声像图特征情况[n（%）]

2.2 良恶性弹性成像分级情况

良性肿瘤弹性成像分级Ⅰ、Ⅱ级比例（90%）明显高于恶性肿瘤（14.7%），良性肿瘤弹性成像分级Ⅲ、Ⅳ级比例（10%）明显低于恶性肿瘤（85.3%），差异有统计学意义（χ2=113.65，P＜0.05）。见表2。

表2 良恶性弹性成像分级情况[n（%）]

2.3 良恶性判定指标的Logistic回归分析结果情况

病变内部结构、回声、形状、边界清晰度、周边声晕规则性、钙化程度、弹性成像是区别良恶性重要的指标，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 良恶性判定指标的Logistic回归分析结果情况

2.4 良恶性实时灰阶超声造影增强模式情况

良性甲状腺结节不均匀增强模式比例（10.0%）明显低于恶性结节（75.0%），良性甲状腺结节环形增强（65.0%）明显高于恶性结节（1.5%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 良恶性实时灰阶超声造影增强模式情况[n（%）]

3 讨论

高频超声是临床上常用的检查甲状腺结节的方法，其可以为甲状腺良恶性的诊断提供可靠的理论依据[7-8]。蜂窝状结构是高频超声常见的结构，其是等回声或者低回声区内有多个微小的囊，其中间可见细光带进行分隔[9-10]。蜂窝状结构大多数出现在甲状腺肿的初期，优于甲状腺滤泡不断增大，胶质异常增多，因而通过高频超声检查可见海绵样低回声[11-12]。囊性为主是甲状腺结节处于良性的一种表现，当甲状腺肿变为恶性，囊性者逐渐减少，囊性的成分会随着恶性进展逐渐减少[13-14]。甲状腺恶性结节以囊性为主时，高频超声可见偏心的实质结构，并且实质结构内可能有微钙化、实质结构形状不是十分规则，呈现分叶状、结节的周边有不同程度的浸润和蒂内有中心血管出现[15-16]。极低回声主要是甲状腺结节回声低于颈前肌群的回声，如果出现极低回声，其甲状腺癌的可能性可能达到90%以上[17-18]。随着甲状腺癌细胞增大从而发生了不同程度的重叠，间质成分明显减少，从而在超声声像图上形成较少的反射界面，并且癌细胞的分化越低，核异型性越大，其间质成分如果越少，甲状腺肿的透声性相对越高，回声则会越低。低回声是介于颈前肌群回声和甲状腺实质回声之间，曾经被作为甲状腺结节良性和恶性的特征性声像图[19-20]。形态不规则和纵横比大于1，其中的形态不规则主要是指甲状腺结节不是类圆形或者是椭圆形，甲状腺结节周围呈现毛刺状甚至有角状的突起。主要是甲状腺恶性肿瘤会因为在各部位生长速度并且生长不均匀，形成不同程度的浸润性生长，对于周围组织破坏程度不能同步，从而导致形态不规则。纵横径比值是指甲状腺结节的纵径和横径的比值，其中的纵径是和皮肤垂直结节的最大前后径，横径则是和皮肤平行结节的最大径。如果纵横比大于1提示恶性肿瘤通过调整自身生长形态进而从周围环境中最大限度地获取足够营养，纵横比大于1提示肿瘤表面积接近于球形呈现面积最大，是甲状腺结节恶性的声像图特征之一。甲状腺结节和相邻甲状腺组织连接面被称为边界，分为边界清晰和边界不清晰。其中边界不清晰提示了甲状腺恶性肿瘤的浸润性生长，进而边界不是十分清晰，一般认为边界毛糙是甲状腺结节恶性的一项特征。钙化主要是指不同原因造成甲状腺结节出现钙质沉积，声像图上可见不同形态的强回声，并且在后方伴有不同程度的声影，通过组织病理学观察可见微钙化多数存在于甲状腺乳头状癌上皮细胞内的砂粒体，也可能存在于髓样癌内部的淀粉性沉积诱发的钙化。钙化可以分为边缘弧形钙化和粗钙化，其中粗钙化是位于甲状腺乳头状癌纤维分隔之内，如果直径大于3 mm，粗钙化的结节恶性的可能性增加1倍。超声弹性成像反映的是甲状腺病灶的硬度，如甲状腺乳头状癌是呈现多分支的乳头状生长，在乳头中心的纤维血管间质内有同心圆状的钙化小体，这种钙化往往在超声上无法显示，通过超声弹性成像可以观察到病灶的硬度分级增高，从而对其进行判定。一般结节性甲状腺肿其有大小不等的滤泡，内部有丰富的胶质，超声弹性成像后，其硬度较小，大多数处于0～Ⅱ级，但是恶性病变后，胶质明显减少，实质性趋势更加强烈，结节硬度明显增高，弹性分级也明显升高，进而超声弹性成为了鉴别良恶性的重要指标。超声造影剂的微泡直径达到2.5 μm，其类似于红细胞，不会进入组织间隙，可以促使超声对于血管的显示水平精确到微血管的水平，从而对肿瘤新生血管准确地观察，特别是良恶性结节内部血管结构和微循环的灌注状态都有很好的体现。甲状腺恶性肿瘤生长相对较快，新生血管形成速度也较快，新生血管网状结构紊乱，甚至血管盲端较多，动静脉之间短路，通过超声造影可见局部呈现明显增强，并且向着周围的方向扩大，当生成的有效血管满足不了肿瘤快速浸润性生长的时候，局部的肿瘤细胞会出现坏死和液化，从而促使造影检查表现出局部不会增强的特征。有研究表明，甲状腺恶性结节内部和周围血管管径均有不同程度的扩张和分布不均匀，可能呈现扭曲的麻花样，并且有偏心性的分布状态出现，分支大多数不规则。而甲状腺良性结节的增强模式呈现多种多样，绝大多数呈现环形增强，甲状腺良性结节主要是以结节周边环绕血流为主，进入肿瘤内的血管相对较少，走行自然且细长。甲状腺腺瘤则是由滤泡上皮增生形成的，其血管呈现特点主要是周边血流为主，内部是以网状立体状为主，呈现绒球状，从周边向着中心逐步延伸，血管粗细一致。有资料显示，超声造影剂是血池显像剂，其能够显示恶性肿瘤的周围组织微血管的变化，从而准确地反映出甲状腺病灶真实的大小情况，进而利于良恶性的鉴别诊断。本研究通过分析我院超声科2012年5月～2014年6月甲状腺结节患者168例的临床资料，分别通过高频超声、弹性成像及超声造影检查，结果表明，高频超声声像图在良恶性鉴别有意义的是内部结构、回声、形状、边界清晰度、周边声晕规则性、钙化程度。良性结节弹性成像分级Ⅰ、Ⅱ级比例明显高于恶性结节，良性结节弹性成像分级Ⅲ、Ⅳ级比例明显低于恶性结节，病变内部结构、内部回声、形状、边界、周边声晕、钙化声像、弹性成像是区别良恶性重要的指标，良性甲状腺结节不均匀增强模式比例明显低于恶性结节，良性甲状腺结节环形增强明显高于恶性结节，提示高频超声、弹性成像及超声造影对甲状腺良恶性结节诊断具有重要的价值，可以为甲状腺良恶性结节鉴别诊断提供可靠的理论依据。

[1]计静丹，詹维伟，徐上研.彩色多普勒超声鉴别甲状腺结节良恶性价值的再探讨[J].中华医学超声杂志：电子版，2011，8（6）：62-66.

[2]曹衡玉，何云，杨江，等.彩超探查甲状腺癌主要供血动脉的血流动力学研究[J].中国超声医学杂志，2010，26（8）：698-701.

[3]刘芳，肖萤.超声弹性成像鉴别良恶性甲状腺结节[J].中国医学影像技术，2010，26（6）：1028-1030.

[4]周萍，詹维伟，任新平，等.超声弹性成像诊断甲状腺结节的价值[J].中国医学影像技术，2009，17（4）：262-266.

[5]顾继英，陈惠莉，许小云，等.超声造影对甲状腺肿块诊断价值的初步探讨[J].中国医学影像技术，2008，24（7）：1018-1020.

[6]张波，姜玉新，戴晴，等.前瞻性观察甲状腺结节的SonnVue超声造影增强模式[J].中国医学影像技术，2010，26（5）：844-847.

[7]李苗，刘娜，白亚莲，等.超声造影和超声弹性成像对甲状腺良恶性结节的鉴别诊断价值[J].临床超声医学杂志，2011，13（8）：516-520.

[8]燕山，詹维伟，周建桥.甲状腺与甲状旁腺超声影像学[M].北京：科学技术文献出版社，2009：240-252.

[9]罗葆明，曾婕，欧冰，等.乳腺超声弹性成像检查压力与压放频率对诊断结果影响[J].中国医学影像技术，2007，23（8）：1152-1154.

[10]李红宇，丁红宇.灰阶超声结合超声弹性成像改良评分法在甲状腺实性结节中的应用[J].医学影像学杂志，2010，20（5）：648-651.

[11]任张波，姜玉新，戴晴，等.甲状腺结节灰阶和彩色多普勒超声特征的Logistic回归分析[J].中华超声影像学杂志，2008，17（2）：1061-1065.

[12]詹维伟.甲状腺结节的超声诊断进展[J].中华医学超声杂志：电子版，2011，8（6）：1-7.

[13]姜玉新，张波.甲状腺结节的超声诊断及治疗[J].协和医学杂志，2010，1（1）：34-39.

[14]唐丽娜，任永富，阎若元，等.结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的超声诊断价值[J].中华医学超声杂志：电子版，2008，5（1）：35-38.

[15]Sheth S.Role of ultrasonography in thyroid disease[J]. Otolaryngol Clin N Am，2010，43（2）：239-255.

[16]StaculF，BertolottoM，DeGobbisF，etal.US，colourDoppler US and fine-needle aspiration biopsy in the diagnosis of thyroid nodules[J].Radiol Med，2007，112（5）：751-762.

[17]Phuttharak W，Somboonporn C，Hongdomnern G.Diagnostic performance of gray-scale versus combined grayscale with colour Doppler ultrasonography in the diagnosis of malignancy in thyroid nodules[J].Asian Pac J Cancer Prev，2009，10（5）：759-764.

[18]Li QS，Chen SH，Xiong HH，et al.Papillary thyroid carcinoma on sonography[J].Clin Imaging，2010，34（2）：121-126.

[19]Moon WJ，Jung SL，Lee JH，et al.Benign and malignant thyroid nodules：US differentiation-multicenter retrospective study[J].Radiology，2008，247（3）：762-770.

[20]杨华，唐少珊，武云昊，等.实时超声弹性成像诊断甲状腺实性结节的价值[J].中国超声医学杂志，2011，27（12）：1064-1067.

Diagnosis of thyroid benign and malignant nodules by high frequency ultrasonic,elastography,ultrasound contrast

ZHANG ChenHU Shuiping▲YU JingZHANG Min
Department of Ultrasound,Fushun Central Hospital,Liaoning Province,Fushun113008,China

Objective To approach diagnosis of thyroid benign and malignant nodules by high frequency ultrasonic,elastography,ultrasound contrast.Methods Clinical data of 168 cases with thyroid benign and malignant nodules in Department of Ultrasound in Fushun Central Hospital from May 2012 to June 2014 was observed by high frequency ultrasonic,elastography,ultrasound contrast.Benign nodules were 100 cases,Malignant nodules were 68 cases.Results The identify meaningful of benign and malignancy in high frequency ultrasonic ultrasonographic,which was interior structure,echo,shape,boundary definition,acoustic halo surrounding the regularity,calcification degree(P＜0.05).The E-lasticity imaging classificationⅠ,Ⅱproportion of benign nodules(90.0%)was higher than malignant nodules(14.7%), the elasticity imaging classificationⅢ,Ⅳproportion of benign nodules(10.0%)was higher than malignant nodules (85.3%),internal structure of solid lesions,low echo-level,irregular shape,in-defined boundary,irregular peripheral halo,micro calcification sonographic features were important index in difference between benign and malignant.The diagnostic observation of thyroid benign and malignant nodules by high frequency ultrasonic,elastography,ultrasound contrast were different between benign and malignant important indicator.Uneven enhancement pattern of benign thyroid nodules(10.0%)were lower than malignant nodules(75.0%),annular enhancement of benign thyroid nodules (65.0%)were higher than malignant nodules(1.5%),the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion The diagnostic observation of thyroid benign and malignant nodules by high frequency ultrasonic,elastography,ultrasound contrast has an important value,which is to be provided reliable theory basis for differential diagnosis of thyroid benign and malignant nodules.

High frequency ultrasonic;Elastography;Ultrasound contrast;Thyroid;Benign and malignant nodules

R736.1

A

1673-7210（2014）10（b）-0076-04

2014-07-10本文编辑：张瑜杰）

▲通讯作者