实现综合性“现代心肺康复”

2014-03-24杨丽华吴站蓉

中国医药导报 2014年29期

关键词：心肺心脏康复

杨丽华吴站蓉

北京小汤山医院保健办，北京102211

实现综合性“现代心肺康复”

杨丽华吴站蓉▲

北京小汤山医院保健办，北京102211

“现代心肺康复”是一门涵盖多学科的治疗体系，属于广义上的二级预防概念。本文主要分析国内外心肺康复的现状，阐述心肺康复的生理基础，着重在实现“现代心肺康复”的实施方案（强调康复评定）和技术手段方面作出比较全面的综述。

现代心肺康复；二级预防；心肺康复评定

心脏康复是一门涵盖心血管医学、康复医学、营养学、运动医学、心理学的治疗体系[1]，广义上的心肺康复是指通过康复评定、在生命体征监测下的各种运动训练、生活方式指导和接受健康教育等手段，使患者改善生活质量，回归正常社会生活，并预防心血管事件的发生。心肺康复是慢病管理的一种方式。

1 心肺康复背景知识

1.1 国外心肺康复的现状

国际心脏康复体系发展已有百年历史，并且经历了由被否定、质疑到普遍接受的过程。心脏康复已成为一项蓬勃发展的学科，发达国家冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）病死率的大幅度下降得益于冠心病康复/二级预防。许多国家已将心脏病的康复纳入医保，有些国家甚至规定心脏病患者如果未接受康复治疗，再住院的费用保险将减少支付比例[2]。

1.2 我国心肺康复的现状

近年来我国的冠状动脉介入手术每年超过30万例次，病变的复杂程度和治疗的成功率并不低于国际水平。但冠心病的治疗不仅仅局限于药物和支架手术，其实，科学的心脏康复是不可缺少的环节，有研究显示，适宜的心脏康复能够使总病死率降低20%，心血管病死率降低30%～35%，并可减少患者再住院率和再次血运重建（再支架）率，有效地改善患者的生活质量，使他们回归到社会、家庭和工作岗位[2]。但目前我国心脏康复体系基本属于空白，心脏康复事业还处在起步阶段，缺乏相应的政策支持，如康复治疗项目目前在我国还没有纳入医疗保险，从事心肺康复治疗的专业人员还为数甚少，这些实际情况，造成了患者在接受高昂的手术治疗后难以实现更为重要的一个环节——康复管理，疾病继续进展，目前的医疗模式能够降低冠心病的病死率，但难以控制冠心病的发病率，因为这种医学模式缺乏对健康的维护和对疾病的预防措施[3]。因此，普及和推广心脏康复理念，借鉴国外成熟的经验，开展适合我国国情的心肺康复模式势在必行[2]。

2 心肺康复的生理基础

心肺是一个整体，一损俱损。肺功能康复出现于20世纪四五十年代，当时主要用于治疗肺结核及小儿麻痹症引起的呼吸肌麻痹。心脏功能康复则起源于冠心病的康复，有40余年的历史。起初，由于西方医学的专业性划分，心脏病属于心内（外）科，呼吸系统疾病属于呼吸科，人们想当然地认为心肺康复应该是心脏康复或者肺功能的康复，人为地把它们割裂开。后来发现心脏和肺的功能密不可分，于是提出了心肺单元的概念，把心肺作为一个整体进行康复治疗。心脏和肺是维持人体生命的重要器官，心肺康复，我们从名字上以为就是心脏和肺脏，但其实不然，它还包括了全身肌肉系统的康复训练。

呼吸病学家Wasserman提出“单独给心或肺增加负荷是不可能的，所有的运动均需要心脏功能和肺脏功能的协调，以及周围循环和肺循环的协调作用”，即肺-心-活动肌群的概念。人体的气体交换包括肺与外界环境的气体交换（肺的通气）和体内的气体交换。前者是通过呼吸运动实现的，后者包括肺泡内的气体交换和组织里的气体交换两个过程，他们都是通过气体的扩散作用实现的。运动可改善气体交换，改善肺功能；运动过程中心率加快，心输出量增加，改善心功能；运动提高机体能量储备，改善和维持体力，增强运动耐力。

3 实现综合性“现代心肺康复”

“现代心肺康复”是指通过康复评估、运动训练、生活方式指导、定期监测和接受教育等，使患者改善生活质量，回归正常社会生活，并预防心血管事件的发生。

3.1 从肢体康复走向脏器康复

一提起康复治疗，很多人都会想到外伤，脑梗塞患者在疾病稳定以后对肢体功能的康复锻炼，这是传统的肢体康复治疗模式。

如果一个人的心脏或者肺脏出现了问题，一动就累，一动就喘，而且这个人平时不是躺着就是坐着，长此以往，他的心肺功能只会越来越差，以至于精神不振，手脚无力，肌肉萎缩，一些日常活动可能都无法完成。研究表明，卧床休息的不利影响极大，如患者卧床1周，肌肉体积和肌肉收缩力降低10%～15%，卧床3周，体力工作能力下降20%～25%，大约1/3的心肌梗死患者卧床休息时，易形成下肢静脉血栓，肺活量降低，肌肉体积和肌肉收缩力降低，长期卧床还会产生焦虑和压抑等心理反应[4]。所以康复治疗模式应该从单纯的肢体康复走向科学的脏器康复[3]。

3.2 运动训练对正常冠状动脉的影响

3.2.1 运动训练改善冠状循环的运送能力经过训练的冠状血管床血流增加、毛细血管弥散能力增加，心肌细胞代谢得到改善[4]。

3.2.2 运动训练使冠状动脉的结构发生适应性改变运动训练使冠状动脉血流量增加，研究资料报道，从事耐力运动者冠状动脉较粗大；目前研究表明，运动训练能够提高冠状动脉的扩张能力，这一点比冠状动脉解剖结构的变化更为重要，由于运动导致冠状动脉血流增大，硝酸甘油试验表明，服硝酸甘油后，出现冠状动脉横切面在运动组比不运动组增大[4]。

3.2.3 运动训练可预防和改善心肌缺血慢性运动训练后，运动促进心肌缺血区的侧支循环血管生长，至今已有上百篇论文论述了运动与冠状动脉侧支循环的关系，侧支循环血流的增加，在一定程度上可改善心肌缺血[4-7]；

慢性运动训练后，自主神经在降低安静和运动时心肌耗氧量上起重要作用。运动使得迷走神经张力增加，交感神经兴奋性下降，循环儿茶酚胺水平降低，心率减慢，心肌舒张期延长，冠状动脉血流增加，结果表现在心肌耗氧量或亚极量运动负荷时较运动训练前降低。由于心肌耗氧量降低，心脏病患者能够耐受的工作强度增大和工作时间延长，这在预防冠心病患者发生心肌缺血方面起着重要作用[4，8]。

3.3 康复运动延缓和改善冠状动脉病变的进程

临床各项研究说明，冠心病患者参加运动训练，可防止支架术后冠状动脉再狭窄的发生，使心肌灌注得到改善，并且运动促进支架术后冬眠心肌的修复；同时，运动可消耗脂肪、降低体重，达到降低血脂、延缓冠状动脉病变的进程[4-10]。

4 心肺康复的临床实施方案

4.1 心脏康复包含五方面内容

①康复评定；②心肺储备功能指导下的运动训练；③心脏危险因素管理：包括血脂、高血压、体重、糖尿病管理和戒烟限酒；④药物治疗；⑤心理咨询与管理。其中运动在心脏康复中占有重要地位[11]。

4.2 心肺康复评定

运动训练是心肺康复的重要组成部分，在运动训练之前，通过心肺运动试验，对患者进行心肺功能评估，其目的是了解患者的心肺储备功能，及时发现运动中危及生命的各种危险信号，保证训练的有效性和安全性。

4.2.1 心肺运动试验心肺运动试验是在负荷递增的运动中反映人体的心肺功能指标，通过对各项参数的综合分析，了解心脏、肺脏和循环系统之间的相互作用与储备能力。运动中气体代谢指标的测定使其在提供心肺功能信息方面优于常规运动试验。心肺运动负荷试验在心脏康复中仅用来评估心肺储备功能，并制订运动处方，而不作为心血管疾病的诊断工具。运动负荷试验的仪器有许多种，可根据患者的具体情况选择运动平板、踏车及上肢测力计。进行心肺储备功能的评估多选用功率车的Ramp10方案，其运动负荷以10 W/min连续增加，直至达到患者的峰值运动或者出现运动试验的终止而结束[12]。

4.2.2 心肺运动试验的监测内容包括患者的主观症状，静息和运动血压，静息和运动12导联心电图，常规肺通气功能和用力肺通气功能，运动气体代谢分析等。

监测主要参数及其意义：①心率（HR）、最大心率（HRmax）、心率储备（HHR）、心排量（CO）。②摄氧量（VO2）及最大摄氧量（VO2max）、动静脉氧差（AVDO2）。VO2max是指人体在极量运动时的最大摄氧能力。根据Fick公式：VO2=CO×AVDO2。由此看出，达到VO2max时，心输出量也达到最大值，最大心搏出量是最大供氧量的保证。所以，VO2max反映了心脏的储备功能[13]。③无氧阈值（AT），也称为乳酸阈值，当运动负荷增加到组织细胞对氧的需求超过了循环所能提供的氧，组织细胞必须通过无氧代谢以提供更多的能量，其表现是机体需通过增加通气来代偿运动所诱发的乳酸中毒。因此AT是反映心肺功能、运动耐力和机体利用氧能力的一个良好指标[11]。康复医师在为心血管病患者开运动处方时必须非常谨慎，因为心脏疾病与其他疾病有一个显著不同，就是它对运动负荷很敏感。在开运动处方之前，必须要等到患者病情稳定后，对患者做出心肺储备方面的综合评估，即通过测定无氧代谢阈值来确定运动的安全极限。根据患者的运动VO2结果可进行Weber运动心功能分级[14]，它是定量评价心力衰竭的最客观的指标。④呼吸交换率（VCO2/ VO2，RER）。VCO2/VO2的比值叫做气体交换率或呼吸交换率（RER），RER＞1.1后结束试验的患者，通常认为是亚极量的运动试验；如果患者在＜1.1时停止试验，表明限制试验的因素不是心脏原因。RER也可为心力衰竭患者提供重要的预后信息：在达到极量心肺运动试验时（峰值运动时R＞1.1），VO2max＜10 mL/kg·min，反映了该患者运动耐力的明显降低，而且伴有较高的病死率[15]。⑤运动心电图。包括：心律失常、运动中和运动恢复期心律失常的监测有助于心血管疾病的危险分层。运动时心电图ST段的水平和下斜型的压低（≥0.1 mV，持续80 ms）以及ST段的抬高均提示运动诱发心肌缺血，有助于疾病的危险分层。⑥血压反应。运动时血压升高较常见于休息时高血压患者，但如果休息时血压正常，运动诱发舒张压升高，是将发生高血压的一个早期表现。运动诱发的血压降低强烈提示交感控制血压的异常或心脏原因。如果随着运动强度的增加血压下降，运动试验要立即终止，该反应预示着严重的异常可能是心力衰竭、缺血或血流限制即主动脉瓣狭窄、肺动脉疾病或中央静脉阻塞[16]。根据患者的心肺储备功能，决定心脏康复的危险分层和实施的监控策略[17]。康复评定时机：制订运动处方前和出院前阶段性康复评定。

5 心肺康复方案具体实施过程分为三期

运动训练原则：个体化、循序渐进、持之以恒。

5.1 住院期康复

是指严密监护下的住院期康复计划，其目的是尽快让患者从急性心血管事件或心脏手术中安全地恢复，主要集中于医疗护理、体力活动的恢复及评估、危险因素和心理因素的评估及教育[18]。持续5～14 d；分为急性期和亚急性期。

急性期：指急性冠脉综合征患者入住心脏监护病房和所有冠脉介入手术后的时期[19]。训练强度：急性期活动强度极低，一般1～2代谢当量（METs），主要为床上被动训练，包括被动的关节活动（range of motion：ROM），上肢的ROM约1.7 METs，下肢的ROM约2 METs。可使用床上便盆（约4.7 METs）或床边入厕（约3.6 METs）。应避免等长收缩运动（可增加心率）、Valsalva运动（促进心律失常）、抬高下肢的动作（可增加心脏前负荷）。

亚急性期：指离开心脏监护病房转至普通病房的时期。训练强度：活动强度有所增加，3～4 METs。主要为心肌修复阶段，床上、床下的适应性康复训练，可进行低强度的柔软体操；ROM的运动强度可逐步增加速度或时间；根据患者的具体情况可增加低强度的阻力运动（1～2 lb）。活动范围可从床边到病房内，逐步扩展到病房的走廊。完成出院前心肺储备功能测定，决定患者参加下一期的康复方案。

5.2 出院早期门诊康复

本期是紧随出院后的康复期，需要心电监护，运动时限由危险分层和所需的监控来决定，一般3～6个月，可以定义为康复治疗的紧密监护期，多在康复门诊或康复医院进行，此期以有氧训练为主，以症状限制性运动试验开始，然后制订个体化的运动处方，并进行阶段性调整，可从循环训练开始，逐渐增加抗阻训练。最终确定最适宜的运动形式和运动强度，此期须加强监护及强化不良生活方式干预。具体的训练强度需要随时监控和调整，安全尤其重要。

5.3 维持期门诊康复

继续进行最适宜的运动形式和运动强度的康复训练，此期心电监护仅在康复治疗出现症状时进行。维持期患者的运动耐力已进入平台期，其危险因素的管理已基本达标或稳定。

6 心肺康复需要持之以恒

心肺康复的核心是运动训练，它是一项与你终生相伴的事业。无论是在医院住院期间，还是回归工作与家庭后，都需要持之以恒的进行康复运动训练，因为持之以恒的运动训练会增强植物神经的调整能力，使你的生活进入一个良性循环状态，在饮食、心理、睡眠、生活习惯等方面都要保持一个很好的平衡状态。只有保持这种平衡状态，身心才会朝向健康的方向发展，如果这个平衡状态出现失衡，心肺疾病就会复发，所以说心肺康复是一个持续的过程。

7 小结

心肺康复项目的启动和持续运行，是实现综合性“现代心肺康复”这一目标的过程，广义上的心肺康复，应该是在生命体征监测下，进行早期的康复评定，依据心肺运动试验的运动指导，循序渐进地开始多种康复训练，如早期坐位呼吸肌训练、过渡到坐位全身运动训练、主体训练（即有氧运动阶段），这阶段要再次进行康复评定，然后制订个性化的运动处方，阶段性调整，循序渐进到抗阻训练，最终确定最适宜的运动形式和运动强度。维持这样适宜的运动运动形式和运动强度并持之以恒，同时做好各项二级预防措施，如饮食、心理、生活习惯、必要的药物治疗等方面达到一个良好的健康平衡状态，使患者回归工作和家庭[20-23]。

8 实现综合性“现代心肺康复”的现实意义

冠心病溶栓药物、介入手术和搭桥手术等再灌注技术的划时代的发展，使狭窄或闭塞的冠状动脉及时得到再通，从而挽救了大量濒临死亡的心肌，使得我国心肌梗死患者的病死率明显下降，最新数据已初步看到心血管疾病病死率的“拐点”[24]。目前的现实状况是，一方面出现心血管病死率的下降，而另一方面却表现为发病率明显上升、发病年龄提前的流行趋势。分析原因主要与不良的生活方式相关，如缺乏运动（使患病率高2.5～4倍）、高热量饮食、长期精神紧张及生活不规律、吸烟等因素，导致超重肥胖、患高血压、糖尿病、高脂血症的人数增加，所以目前冠心病的危险因素还没有得到有效的遏制，对冠心病的治疗仍存在“重治轻防，重技术轻模式，重躯体轻心理”的现象[25]。研究表明，随着人口老龄化的快速进程，心血管疾病带病生存人数将会剧增[20，26]，如何对大批高危患者群进行管理？这就是实现综合性“现代心肺康复”的现实意义。

9 展望

大量循证医学证据证实，心脏康复的获益意味着心血管疾病二级预防目标的实现，即通过心脏康复实现心血管疾病二级预防[24]。虽然挑战重重，但是心脏康复已经呈现好的发展态势，希望建立更多的康复门诊和康复医院，培养更多的综合素质较高的康复医师，提高康复医师的工资待遇，希望在不远的将来，心肺康复理念能够深入人心，能够像目前冠心病支架手术一样，在全社会得到重视和推广，康复事业的蓬勃发展是推进医疗卫生事业改革，医院科学可持续发展的关键所在。

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Implement a comprehensive“modern cardiopulmonary rehabilitation”

YANG LihuaWU Zhanrong▲
Health Office,Xiaotangshan Hospital of Beijing,Beijing102211,China

"Modern cardiopulmonary rehabilitation"covers the multidisciplinary treatment system,belongs to secondary prevention in the broadest sense of the concept.This article mainly analyzes the present situation of cardiopulmonary rehabilitation at home and abroad,discusses about the physiological basis of cardiopulmonary rehabilitation, emphatically in the realization of implementation of"modern cardiopulmonary rehabilitation"(emphasis on rehabilitation evaluation)and technical means to get a comprehensive review.

Modern cardiopulmonary rehabilitation;Secondary prevention;Cardiopulmonary rehabilitation evaluation