鼻内镜下上颌窦裂孔的应用解剖研究

周世平 吴国英 龚健古冯海燕 胡朝晖 朱汉平 磨宾宇 黄光武▲

1.广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，广西南宁530021；2.新疆生产建设兵团第六师医院五官科，新疆五家渠831300；3.广西医科大学人体解剖学教研室，广西南宁530021；4.广西壮族自治区柳州市人民医院耳鼻咽喉科，广西柳州545006；5.广西壮族自治区柳州市人民医院骨科，广西柳州545006

鼻内镜下上颌窦裂孔的应用解剖研究

周世平1吴国英2龚健古3冯海燕4▲胡朝晖5朱汉平4磨宾宇4黄光武1▲

1.广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，广西南宁530021；2.新疆生产建设兵团第六师医院五官科，新疆五家渠831300；3.广西医科大学人体解剖学教研室，广西南宁530021；4.广西壮族自治区柳州市人民医院耳鼻咽喉科，广西柳州545006；5.广西壮族自治区柳州市人民医院骨科，广西柳州545006

目的为临床开展鼻内镜下上颌窦及经上颌窦翼腭窝或海绵窦手术提供上颌窦裂孔区解剖学数据。方法收集骨性鼻腔外侧壁保存完好的成人颅骨69具，鼻内镜下确定上颌窦裂孔大体标志和主要结构，测量前鼻嵴至上颌窦裂孔前缘的最上、中、下三点距离，以及前鼻嵴与上颌窦裂孔前缘最上、下两处连线与以鼻底作为水平线的夹角。根据上颌窦裂孔的解剖参数，自行设计出上颌窦盥洗针头并应用于鼻内镜下鼻窦开放术后系统随访，随访过程中使用上颌窦盥洗针头进行鼻窦盥洗，并进行鼻内镜检查，完成系统随访6个月后判断治疗效果。结果右侧前鼻嵴至上颌窦裂孔前缘的最上、中、下三点距离分别为（3.016±0.228）、（2.753±0.311）、（3.031±0.298）mm，左侧为（2.976±0.264）、（2.849±0.216）、（3.036±0.277）mm；前鼻嵴与上颌窦裂孔前缘最上、下两处连线与以鼻底作为水平线的右侧和左侧的夹角分别为（50.000±9.058）°、（39.078±9.541）°，（49.670±8.345）°、（40.980±8.709）°，左右侧距离及夹角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。上颌窦盥洗针头尺寸和大小、角度均有较好的设计，系统随访发现：使用上颌窦盥洗针头结合鼻内镜检查的随访技术，为鼻内镜下鼻窦手术的愈后带来良好效果。结论鼻内镜下前鼻嵴至上颌窦裂孔前缘的距离约3 cm，前鼻嵴与上颌窦裂孔前缘最上、下两处连线与鼻底水平线的夹角30°～60°。上颌窦盥洗针头的应用结合鼻内镜下鼻窦术腔的微处理模式能对鼻窦炎、鼻息肉的预后产生理想效果。

颅骨；钩突；鼻内镜；上颌窦裂孔

从Kennedy等学者将鼻内镜手术引人鼻窦外科手术以来，鼻内镜手术相关的解剖研究和手术器械层出不穷，慢性鼻窦炎的治疗效果和患者的生活质量也发生了根本性的改善[1]。随着鼻内镜外科技术的发展，通过中鼻道或下鼻道完成上颌窦开窗，切除上颌窦内病灶或引流窦内分泌物，已经逐渐取代Caldwell-luc手术和部分鼻侧切开或鼻面翻掲手术，然而，仍有部分病例未能成功控制，出现复发或病变迁延，术后随访和综合治疗过程中对鼻窦内镜鼻窦手术后的解剖结构的改变的了解提出了新的要求[2]。鼻腔外侧壁有下鼻甲和鼻泪管等重要结构，上颌窦后外侧壁有翼腭窝和颞下窝等结构，经鼻内镜上颌窦后外侧壁进行翼腭窝和颞下窝的手术存在对面容保护较好、能减轻眶下神经损伤所导致的唇面麻木等优势[3-5]。在临床鼻内镜外科及鼻眼相关外科、鼻颅底外科专科医师培养过程中，上颌窦裂孔的内镜解剖对鼻内镜外科专科医师的培养非常重要[6]。为此，本研究从内镜视野出发，对69例成人颅骨标本的左右侧上颌窦裂孔区的解剖及其参数进行观察并测量，根据尸头的解剖参数测量，本研究组设计了上颌窦盥洗针头，结合鼻内镜下对鼻窦术腔的微处理，在临床鼻内镜鼻窦外科手术后的随访过程中，取得良好的临床效果[7]，现将内镜解剖研究资料和临床手术后随访过程中的应用进行报道如下：

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 解剖资料收集广西医科大学人体解剖教研室骨性鼻腔外侧壁保存完好的成人颅骨69具，性别不限，将鼻腔、鼻窦内有异物或骨折、或骨质破坏的颅骨剔除。鼻腔外侧壁、鼻中隔骨结构及鼻骨支架完整无破损。

1.1.2 临床资料146例均为2004年6月～2010年12月于柳州市人民医院耳鼻喉科手术治疗的慢性鼻窦炎患者，其中男90例，女56例；年龄14～74岁，平均（40.6±15.6）岁；临床分型：Ⅰ型21例，Ⅱ型113例，Ⅲ型12例。详见文献[7]。

1.2 方法

采用上海川沙花木农机厂制造的立体定向器固定颅骨，改装直尺和量角器、0°WOLF鼻内窥镜从鼻腔观察、测量相关数据。内镜材料：采用WOLF鼻内镜及显像系统。鼻内镜下确定上颌窦裂孔的大体标志和主要结构，鼻内镜下观察鼻腔外侧壁形态及鼻中隔骨性结构，观察钩突上缘与中鼻甲、颅底、眶内侧壁的附着关系并记录。测量前鼻嵴至上颌窦裂孔前缘的最上、中、下三点距离（简称嵴窦上、中、下线），以及前鼻嵴与上颌窦裂孔前缘最上、下两处连线与以鼻底作为水平线的夹角（简称嵴窦上角、下角），分析上颌窦裂孔与鼻内镜解剖学相关的正常数据。

1.3 随访

按照中华医学会耳鼻喉科分会97海口会议的标准进行，随访过程中，本课题组设计了上颌窦盥洗针头，详见文献[7]。随访时间：一般在门诊由主刀课题组进行。术后第1个月每周复诊，术后1个月以后，根据患者的症状和鼻内镜检查和鼻窦盥洗情况等改为1个月或者3个月复诊，连续随访时间超过6个月。随访内容：除了鼻塞等症状改善情况及并发症情况询问和前鼻镜及间接鼻咽镜检查以外，还需进行上颌窦盥洗针头的鼻窦盥洗和鼻内镜检查。愈合判断标准：痊愈：①患者鼻塞等症状消失。②前鼻镜检查鼻腔通畅，中下鼻道未见明显脓液及分泌物，息肉消失，间接鼻咽镜检查：双侧后鼻孔未见脓液及息肉。③鼻内镜检查：鼻窦术腔上皮化良好，上颌窦等窦口黏膜光滑，进行上颌窦盥洗时：窦口通畅，盥洗液清亮。好转：具有上述①②两项，第③项中鼻内镜检查见鼻窦术腔黏膜上皮化欠佳，黏膜水肿、甚至息肉形成，息肉较术前明显变小。无效甚至恶化：上述①②③项中2项以上者。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 上颌窦裂孔的组成

内镜下可清晰显示颅骨的上、中、下鼻甲及对应鼻道，顺下鼻道前端向后可以显示鼻泪管开口；辨认中鼻甲，顺中鼻道进入内镜，可以观察到位于鼻腔外侧壁的上颌骨鼻突内缘、泪骨的鼻丘、钩突、筛泡，以及下鼻甲筛突与钩突交叉,上颌窦骨性裂孔由钩突及下鼻甲的筛突呈不规则十字形的连接，分隔成前上、前下，后上、后下四个象限，上颌窦口位于前上象限。可观察钩突与筛泡间形成的半月裂，筛泡与中鼻甲基板间的侧窦。中鼻甲后部上缘与上鼻甲、鼻中隔之间的蝶筛隐窝处显示蝶窦自然口。

2.2 前鼻嵴至上颌窦裂孔前缘的最上、中、下三点距离及前鼻嵴与上颌窦裂孔前缘上、下与鼻底水平的夹角情况

结果显示：左右侧鼻上颌线距离及夹角的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 左右鼻上颌线距离及鼻上颌角度的比较（±s）

表1 左右鼻上颌线距离及鼻上颌角度的比较（±s）

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2.3 146例鼻窦炎鼻息肉患者的随访情况

146例患者中，坚持系统随访6个月以上142例，4例随访不规律。疗效情况：痊愈123例（84.25%），好转19例（13.01%），无效4例（2.74%）。总有效率为97.26%。详见文献[7]。

3 讨论

3.1 上颌窦裂孔与鼻嵴的距离及临床意义

上颌窦裂孔为上颌窦内侧壁的骨性窦口，为腭骨鼻突、下鼻甲上颌突、筛骨的钩突及泪骨下端不完全封闭处[8]。该处有鼻囟及上颌窦自然口等结构，是鼻内镜手术的重要标志[9]。该区域出现病变，即会影响鼻窦的通气与引流，出现较重的症状；若术中对该区域的处理不当，则会影响治愈率和复发率[10-11]。上颌窦裂孔的下界为下鼻甲附着部，后界为腭骨垂直板，前界为下鼻甲的泪突和泪骨下端，上界为上颌窦顶壁，即眼眶的顶壁。骨性窦口由钩突和下鼻甲的筛突呈十字形的连接分隔为前上、前下、后上、后下四个象限。鼻泪管自上而下走行在中鼻甲、下鼻甲前端，开口于下鼻道的穹隆部[12]。本研究69具成人颅骨的解剖发现：右侧前鼻嵴至上颌窦裂孔前缘的最上、中、下三点距离分别为（3.016±0.228）、（2.753±0.311）、（3.031± 0.298）mm，左侧前鼻嵴至上颌窦裂孔前缘的最上、中、下三点距离分别为（2.976±0.264）、（2.849±0.216）、（3.036±0.277）mm；因此，在进行上颌窦裂孔区域的手术过程中，上颌窦自然口的开放不宜超过3 cm，过于靠前，否则容易损伤鼻泪管，导致长期溢泪；也不能过于靠上，以免眶内损伤。前鼻嵴至上颌窦裂孔前缘的距离左右侧比较，没有统计学差异，该数据也是设计鼻内镜上颌窦开放手术后术后随访过程中使用的器械研发的重要依据[7,13-14]。

3.2 上颌窦裂孔与鼻嵴连线与鼻底水平线的夹角对鼻内镜上颌窦手术及术后随访的应用

保证上颌窦和额窦、蝶窦等自然口的完整性，使得正常而有活力的鼻窦黏液纤毛清除系统的存在，是鼻窦手术的重要原则[15]，也是鼻窦炎康复的最终目的[7,16]。本研究组对69具成人颅骨的鼻内镜上颌窦裂孔区域的解剖测量发现：前鼻嵴与上颌窦裂孔前缘最上、下两处连线与以鼻底作为水平线的夹角分别为：右侧：（50.000±9.058）°、（39.078±9.541）°；左侧：（49.670± 8.345）°、（40.980±8.709）°，左右侧角度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），该角度是进行鼻内镜下上颌窦区域手术过程中选用不同角度内镜和使用不同方向开口手术钳的重要依据。由于使用不同角度的鼻内镜，视野不同，使用30°以上鼻内镜和0°鼻内镜视野中的上颌窦口上界和前界存在差异。因此，术前对上颌窦裂孔区域的毗邻进行准确评估，术中将鼻窦CT及不同角度鼻内镜直视相结合，实时的综合分析，在有经验的上级医师指导下，经过合适的学习曲线过程，鼻内镜专科医师的培养才能水到渠成[17-18]。

3.3 上颌窦裂孔的解剖参数在鼻内镜鼻窦鼻窦手术后随访中的应用

根据上颌窦裂孔在鼻内镜下测量的应用解剖参数，本研究组设计了特殊的上颌窦盥洗针头，特别针对鼻内镜下上颌窦开放术的患者，在术后随访过程的不同时期，进行上颌窦清理，获得较好疗效。学者认为额窦炎手术后复发的原因主要有：术后瘢痕形成或者额窦引流通道的由于各种原因导致的阻塞，例如，额隐窝气房残留，钩突残留，中鼻甲外移，窦口骨化、瘢痕或炎症导致黏膜增厚或复发性息肉形成[19]。本研究组早期对复发性鼻窦炎的原因分析发现：传统的Caldwell-luc手术中刮出鼻窦黏膜及破坏上颌窦自然口的方法损坏了上颌窦纤毛黏液传输系统、术后中鼻甲飘移、窦口粘连、病灶残留是复发的主要原因[20]。因此，在鼻内镜鼻窦术后的不同随访时期，本研究组采取进行针对性处理：早期，冲洗术腔的残留血块、坏死物，中期冲洗滀留脓液，后期对影响窦口区的水肿或有瘢痕倾向的黏膜进行微处理。本研究组通过自制不同鼻窦自然口的盥洗针头进行鼻窦盥洗，获得了较好的治疗效果。

3.4 术后随访过程中鼻内镜辅助下的鼻窦盥洗术，关键是保持鼻窦自然口的完整性

鼻内镜鼻窦外科手术以后，恢复和保持鼻窦自然口的通气和引流功能是鼻内镜手术的主要目的之一。根据鼻内镜下69例颅骨上颌窦裂孔前缘与前鼻嵴的距离，本研究组设计了上颌窦盥洗针头，根据鼻内镜下观察的上颌窦裂孔的前缘的最上、最下两点与前鼻嵴的连线，分别与鼻底形成的夹角，使用经前鼻孔进入上颌窦盥洗针头，进入上颌窦进行冲洗，冲洗情况经过硬性鼻内镜和软性内窥镜进行检查，临床实践证明：本研究组设计出来的上颌窦盥洗针头，从长度及角度均符合鼻内镜下上颌窦开放术后的上颌窦窦盥的要求，这种方法对鼻窦自然口的搔动较少，没有传统的上颌窦穿刺冲洗所导致的鼻出血及鼻面部肿胀、甚至发生致死的气栓等风险。同期进行鼻内镜检查，该方法能够准确清除鼻窦术腔分泌物等的积聚而且最大限度保持了鼻窦自然开口的完整性，对于鼻窦术腔的上皮化有较好帮助。例如，有1例全组鼻窦炎患者，术后已在其他组随访1年，鼻漏和鼻塞情况仍反复出现，鼻内镜检查发现：双侧额隐窝及筛顶均有息肉及脓液，经额窦、蝶窦自然口及筛顶术腔的盥洗，1周左右，症状全部消失，随访2年余，没有复发；另1例73岁的蝶窦炎患者，术中发现蝶窦外侧壁均已吸收，蝶窦外侧壁的血管搏动，本研究组使用鼻内镜下蝶窦盥洗方法进行随访2年，头痛症状消失，鼻内镜经蝶窦自然口检查蝶窦腔黏膜光滑，无分泌物积聚。

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Anatom y app lication ofmaxillary hiatus under nasal endoscope

ZHOU Shiping1WU Guoying2GONG Jiangu3FENG Haiyan4▲HU Zhaohui5ZHU Hanping4MO Binyu4HUANG Guangwu1▲
1.Department of Otorhinolaryngology and Head-neck Surgery,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530021,China;2.Department of Ophthalmology&Otorhinolaryngology,the 6th Division Hospital of Xinjiang Production and Construction Corps.,Xinjiang Uygur Autonomous Region, Wujiaqu 831300,China;3.Department of Human Anatomy,GuangxiMedical University,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530021,China;4.Department of Otolaryngology,the People's Hospital of Liuzhou City,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Liuzhou 545006,China;5.Department of Orthopedic surgery,the People's Hospital of Liuzhou City,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Liuzhou 545006,China

Objective To provite anatomic data for clinical research in pterygomaxillary fossa surgery and cavernous sinus surgery viamaxillary hiatus under nasal endoscope(NES).M ethods 69 cases of adult skull sample with the lateral wall of bony nasal cavity undamaged were selected,maxillary hiatus and surrounding primary configuration was definited under nasal endoscope,the lengths between the anterior nasal crista and the superior,middle and the inferior point of the frontal edge ofmaxillary hiatus,and the included angles between the horizonal line of the nasal floor and the line between the anterior nasal crista and the superior,the inferior point of the frontal edge ofmaxillary hiatus weremeasured under nasal endoscope and recorded at the same time.Based on the anatomic parameters of themaxillary hiatus on the adult skull samples,a self-created sinus-washing needles(SSN)was created and applied on the washing discharges of themaxillary sinus,nasal endoscope examination was given during the period of post-operative follow-up 6 months,after the follow-up,the therapeutic effectwere recorded.Resu lts The length of the right side between the anterior nasal crista and the superior,middle and the inferior point of the frontal edge of maxillary hiatus were (3.016±0.228),(2.753±0.311),(3.031±0.298)mm,andleftsidewere(2.976±0.264),(2.849±0.216),(3.036±0.277)mm;the right side included angle between the horizonal line of the nasal floor and the line between the anterior nasal crista and the superior hiatuswere(50.000±9.058)°,(39.078± 9.541)°;the left side were(49.670±8.345)°,(40.980±8.709)°.these of right sidewere compared with those of the left side,the difference was not statistically significant(P＞0.05).The therapymodel of the SSN washing combined with the examination under NES showed itwas very helpful to the prognosis of chronic sinusitis and nasal polps by systematic follow-up after nasal endoscopic surgery.Conclusion The lengths between the anterior nasal crista and the superior,middle and the inferior point of the frontal edge ofmaxillary hiatusmeasured under nasal endoscope is about 3 cm, and the included angles between the horizonal line of the nasal floor and the line between the anterior nasal crista and the superior,the inferior point of the frontal edge ofmaxillary hiatus are between 30°and 60°.During the period of follow-up,with the aid of transnasal endoscopic mini-handling as early as possible，SSN is an effectivemethod to facilitate the epithelization of nasalmucosa,and is helpful to preserve the natural outflow tract of sinuses.In our opinion, the therapymodel of SSN conbined with micro-dissection under NES indicates a fine prognosis to the patients suffered by chronic sinussitis and nasal polps after endoscopic sinus surgery.

Skull;Uncinate process;Nasal endoscope;Maxillary hiatus

R765.9

C

1673-7210（2014）09（c）-0155-04

2014-06-30本文编辑：苏畅）

广西壮族自治区卫生厅科研课题（编号Z2010 051）。

▲共同通讯作者