基于临床路径的案例教学法在神经病学实践教学中的应用

张 硕 马 燕 翟志永 郭 阳 冯 娟

1.中国医科大学附属盛京医院神经内科，辽宁沈阳110004；2.中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁沈阳110004

基于临床路径的案例教学法在神经病学实践教学中的应用

张 硕1马 燕2翟志永1郭 阳1冯 娟1

1.中国医科大学附属盛京医院神经内科，辽宁沈阳110004；2.中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁沈阳110004

目的探讨基于临床路径的案例教学法在神经病学实践中教学的效果。方法将2012年12月～2013年10月在中国医科大学附属盛京医院神经内科实习的120名临床医学本科生随机分成试验组及对照组，每组各60名，试验组采用基于临床路径的案例教学法，对照组采用传统教学法。实习结束后，分别进行理论知识，临床实践能力和病例分析三项专业素质测评，同时使用问卷调查学生对教学的满意度，并对两组结果进行比较。结果试验组三项专业成绩及总分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）。且试验组对教学方法的满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论在神经病学实践教学引入基于临床路径的案例教学法，有利于培养实用型医学人才，并且可规范教学流程，促进教学内容的系统性，可在实践教学中应用推广。

案例教学法；临床路径；实践教学；神经病学

临床路径是指针对某一单病种的诊断、治疗、康复和护理所制订的一个诊疗标准化模式，它为临床工作者提供了科学的、规范的、标准的、完整的诊断与治疗方式，使医务人员能够完全系统地了解和掌握某单一病种的诊断与治疗。中国医科大学附属盛京医院（以下简称“我院”）从2010年开始实施单病种标准化临床路径诊治模式，取得了满意的效果。

案例教学法（case-based learning，CBL）是实践活动的真实模拟，教师以培养学生分析和处理实际问题的能力为核心，让学生了解分析实际问题的思路，要解决什么问题、如何解决、应用什么理论和方法，并提出有针对性的对策和措施。CBL的优势在于可充分调动学生主动性，理论联系实际，提高学生分析和解决问题的能力，并可培养学生的团队协作意识。该教学法打破了学科间界限，对培养学生创新与独立学习能力，增强团队意识和学习主动性有重要意义。

神经病学是一门实践性强，临床思维性高度缜密的课程，其疾病诊断过程中的“先定位，后定性”为其独有的特点，而在当今医学教育格局下，临床实践教学规范性差，教学资源匮乏；而与之相反的是，现今的医学教育体系对医学生处理临床实际问题能力要求不断提高，二者之间平衡因素导致临床实践教学中产生的矛盾日益突出，故探索一条与国际接轨的神经病学实践教学模型尤为重要[1-2]。

有成功经验认为在神经病学教学中开展病例导入教学是启迪学生的临床思维、培养学以致用的能力的有效途径[3]。因此，从2012年秋季毕业实习阶段开始，我院神经内科结合临床医学专业本科生特点，在神经病学实践教学中制订有针对性方案，首次实施基于临床路径的CBL教学法，借此培养医学生缜密且规范的临床思维，激发学习兴趣，提高教学效果。现就该新型实践教学方法的应用效果及相关问题作以总结及分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2012年9月～2013年12月在我院实习的临床医学专业实习生120名，随机分为试验组（60名）和对照组（60名）。两组学生的年龄、性别、神经病学理论课成绩及入学前及实习前本科理论总成绩差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 教学方法两组均由同一组10名教师行带教与指导，教师具有三年以上的实践教学经验，讲师及以上级别，熟悉临床路径及案例教学法的应用方法。实习时间为2周，均在病房实习，无门诊或急诊实习计划。对照组沿用临床实践教学方法，完全按照中国医科大学（以下简称“我校”）本科教学大纲要求进行；试验组在采用基于临床路径的案例教学法。实习生入科后首先由主管教学的教学秘书对其进行科室诊疗常规等相关内容介绍，让学生熟悉诊疗环境；然后随机分配指导教师进行“一对一”临床实践，实习生参加日常诊疗工作，教学内容按照我校制订的神经病学实习大纲要求完成。

1.2.2 教学过程围绕五种临床路径疾病对试验组进行实践教学，病种分别为急性脑出血、短暂性脑缺血发作、多发性硬化、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、癫痫。下面以急性脑出血为例，简述试验组实践教学过程如下：①引出案例：由带教老师参考全日制本科教学大纲和实习要求选取典型住院案例，制订详细又切实可行的教案，针对性地设问，以备学生提不出问题。引出案例前要求实习生先完成对患者的病史采集，神经系统体格检查；自阅相关影像学辅助检查结果，了解实际临床疾病过程。②准备材料：教师向实习生提供一份完整的急性脑出血临床路径规范。根据临床路径中急性脑出血的诊断标准、鉴别诊断和治疗方案，预后等相关信息，提出相关的问题如：急性脑出血常见的临床表现有哪些；如何与其他类型的急性脑血管病相鉴别；如果产生有意义的阳性体征，其神经解剖学基础是什么；针对该病应该首先完善哪些辅助检查；急性脑出血主要诊疗原则哪些；应用脱水降颅压药物时应注意哪些相关事项；对于有意识障碍的急性脑出血患者，如何评估其神经功能障碍的严重程度；对于一些伴有合并症的脑出血患者，可有哪些个体化的治疗方案；等。让实习生根据预留问题查找并学习相关参考书，检索文献，将理论知识和临床实践相结合起来，引导学生培养自身的临床思维能力。③分组讨论：同一个治疗组的实习生与本组指导教师共同参与病例讨论，实习生将获取的信息进行整理，对病例进行简要汇报，然后由实习生对前述问题进行解答分析，教师根据临床路径中每个阶段及节点的不同诊疗方案，渐进式地将临床诊疗思维方法穿插入相关问题的答案中去，适时进行引导性讲解或归纳性总结，但教师仅充当主持人角色，主要任务是规范引导过程，并作适时引导，但不干预学生的自由讨论。④教师总结：在总结过程中，教师除点评学生的讨论过程（如观点、论据、论证方法、存在的问题等）外，还根据临床路径的逻辑主线提出完整的分析过程和结论，对临床路径诊治过程中涉及最新的循证医学证据也应作引申讲解，例如脑出血急性期的血压血糖的管理，评估血肿扩大的风险的方法，外科手术的治疗时机等，以此提高临床路径在案例教学中的实际教学效果。

1.3 评价标准

出科前对实习生进行理论知识，临床实践能力和病例分析三项测评，每项成绩各为50分，总分150分；临床实践能力考核包括采集病史，神经系统体格检查，医学人文素养。考试前对学生发放调查问卷，调查实习生对实践教学方法的满意程度。调查问卷主要包括：是否激发了对神经病学的学习兴趣；是否提高了分析临床问题的能力；是否提高了理解与掌握临床知识的能力；是否有利于理论联系实际；是否提高了医患沟通的能力；是否对今后临床工作有所帮助等六个方面，每项问题均分为“十分满意”，“基本满意”和“不满意”。满意度以“十分满意”和“基本满意”来计算。同时以访谈形式了解6名带习教师备课投入情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组的各单项测评成绩及总分明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）。见表1。试验组学生对教学方法各项满意度指标明显高于对照组学生，差异均有统计学意义（P＜0.05）。试验组学生单项满意度可达到100%，而对照组单项最高满意度不超过95%。见表2。以上结果说明基于临床路径的CBL教学法教学效果明显，可提升实习学生的实践教学成绩，且得到学生广泛认可。

表1 试验组与对照组三项测评成绩及总成绩比较（分，x±s）

表2 试验组与对照组对教学方法的满意度调查问卷结果[n（%）]

3 讨论

3.1 神经病学实践教学中的特点

神经病学是一门实践性强，重视理论联系实际的临床学科，病种多样、病情复杂，涉及相关学科众多，具有高度的逻辑性和推理性[8]。短短2周的临床神经病学实习要求医学生掌握基本的教学内容，确实有一定的难度[5]。而结合本研究中对照组的测评及问卷调查结果，分析传统实践教学法教授神经病学效果不佳原因就在于：①神经病学的内容复杂，不同部位损伤表现各异，不同临床综合征晦涩难懂，神经传导径路抽象难于记忆，不少生疏名词抽象难于理解，教学中传统的教学方法无法改变让教师难教、学生难懂的两难境地[6-7]。②神经病学病因种类繁多，病理机制复杂，每个系统都与神经系统有着密切的联系，神经系统与其他各系统也相互影响。学习神经病学不仅要有坚实的神经解剖、神经病理生理基础，也要有兼顾各系统的解剖生理病理改变。多数学生厌倦冗杂的学习内容，传统的实践教学方法无法激发学生的主动学习热情。③神经病学具有较强的逻辑性，要求临床诊断思路缜密，推理性较强，表现出较强的专业性特点。初入临床的医学生往往对神经病学的知识结构特点感觉不适，进入临床学习的节奏也普遍较慢，在传统实践教学中，学生普遍有畏难情绪，教学效果不高，临床实践的主动性差，易形成学习上的恶性循环。

3.2 CBL在实践教学中的优势

切合实际的实践教学方法有助于将抽象的神经病学临床知识理论感性化，既能充分发挥学生的主观能动性，又能提高学生掌握临床技能的能力，启迪学生的临床思维，培养学以致用的能力，从而为塑造创新型医学人才打下坚实基础[8]。

CBL在培养学生临床实践中的创新思维能力、促进理论知识向临床实际能力的转化上比传统教学法优势明显，传统实践教学法的不足之处在于实习生跟随带教教师参加临床工作，学生学习处于被动地位，教师的临床诊疗思路可能不加分解剖析地强加到学生实践教学中去，造成学生理论学习与临床实践相脱节，过渡性差，影响了学生作为临床实践者的主体作用的发挥[9]。CBL正是克服传统实践教学弊端，引导学生亲身融入临床实践中，使其快速进入临床角色，通过亲身分析实际案例，强化独立处理临床实际问题的能力；换言之，CBL就是一种启发式教学方法，是打学生心灵之锁、智慧之窗的一把钥匙。初入临床的实习生大多没有临床工作经验，刚刚掌握的理论知识无法较好地衔接临床实践。CBL使学生置身于医患诊疗情景中，有机地把理论知识和临床实际联系起来，恰如其分地开拓思路，将学习医疗过程和学习理论知识紧密联系起来，充分调动学生在实践教学中的积极性[10-11]。

3.3 临床路径对CBL的影响

临床路径作为新型临床医学模式，对实践教学也起着重要而深远的意义，国内已有部分医学院校将临床路径作为一种教学平台，融入到临床实践教学活动中去，取得了一定的教学效果[10]，研究证实它对培养医学生的临床思维，造就实用型人才有着积极的意义[12-13]。在研究中发现，将临床路径导入CBL可以在实践教学活动中产生以下几方面影响：①规范化临床实践教学活动：指导教师在以往的CBL中对案例的诊疗行为往往参照科室诊疗常规，个人经验，甚至书本知识，随意性较大，每个指导教师的诊疗方案往往不能一致，造成学生获取实践知识存在差异性，有些传授给实习生的临床经验或实践方法是不够规范的，甚至是错误的诊疗行为，而在在临床路径的指导下，实习生对于案例的学习讨论完全遵循临床路径的步骤，这对规范教学活动、提高教学质量有着深远的意义。②加强学生临床思维的连贯性：在CBL中，学生自主学习是其重要特征之一，但是即便是在指导教师充分准备案例、精心策划问题的前提下，学生的临床诊疗思路也明显冗杂无序，以急性脑出血病案为例，当讨论分析到入院患者应完善的辅助检查阶段时，有学生认为应立即完善急诊头颅CT检查，然后立即予以甘露醇治疗，这时却往往忽视了完善血常规、凝血功能检测的重要性，如患者是因为凝血功能障碍引起的脑出血，盲目的渗透性脱水治疗会引起适得其反的效果。③增加学生处理临床实际问题的应变能力：在临床路径中有许多变异点，对这些变异点的讨论极大了丰富了案例教学法的内容，使诊疗过程更贴近患者的实际临床情况，另一方面，在思考变异点的缘由时，也使学生的临床逻辑思维不完全拘泥于固定医疗模式，这充分反映了CBL在实际应用中既标准规范又灵活多变。

本研究在神经病学实践教学活动，将应用于CBL中，取得了令人满意的应用效果。通过临床路径的引导，进一步加强了案例教学法在神经病学实践教学中培养了学生逻辑思维及创新思维能力中的作用；使学生对实践产生浓厚的学习兴趣，有利于培养自主学习意识和参与意识；学生的分析及解决临床实际问题的能力得到了明显的提升。基于临床路径的CBL教学法增加了实践学习的针对性和实用性，强化了对专业知识的吸收，规范了教学流程，增强了教学内容的系统性，并使学生的人文素养得到较大的提升，为培养高水平适用型医学人才奠定了基础。因此，在神经病学实践教学的引入本教学方法并规范使用，对临床实践教学有深远的意义。而在这种教学模式的推广过程中，还应认真总结思考使用基于临床路径的CBL教学法的经验教训，不断提高实践教学水平，教学质量。

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Application of case-based learning based on clinical pathway in practice teaching of neurology

ZHANG Shuo1MA Yan2ZHAIZhiyong1GUO Yang1FENG Juan1
1.Department of Neurology,Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University,Liaoning Province,Shenyang 110004,China;2.Department of Ultrasound,Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University,Liaoning Province,Shenyang 110004,China

Objective To evaluate the effects of applying case-based learning(CBL)based on clinical pathway(CP)in practice teaching of neurology.Methods From September 2012 to December 2013,totally 120 medical undergraduates in clinical practice of neurology were selectedand divided into two groups(trial group and control group),each group included 60 students.Under the same conditions,students in the trial group were taught with CBL based on CP method,while the students in the control group were taught with traditional teaching method.After the practice,the tests of theoretical knowledge,ability of clinical practice and case analysis were performed,meanwhile,questionnaire was distributed to them after class in order to survey satisfaction of teaching.All the results and scores of two groups were compared.Resu lts The scores of three kinds of tests and total scores of trial group were better than those of control group in the final tests,the differences were statistically significant(P＜0.01 or P＜0.05).The questionnaire surveys revealed that the satisfaction of teaching in trial group was obvious higher than that in control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion CBL based on CP method not only has an obvious advantage on the improvement of the teaching quality,but also can standardize the teaching process and promote systematic teaching content in clinical practice teaching of neurology.

Case-based learning;Clinical pathway;Clinical practice teaching;Neurology

R05

C

1673-7210（2014）09（c）-0126-04

2014-06-06本文编辑：苏畅）

辽宁省科学技术计划项目（编号2012225021）。

冯娟（1965-），女，博士，教授，博士生导师，主要从事脑血管病，中枢神经系统脱髓鞘疾病临床及基础研究，神经病学教学研究。