纤维支气管镜检查中右美托咪定清醒镇静的护理及其效果

程 锐 高丽娟 王 传 光吴炜

浙江省丽水市中心医院手术室，浙江丽水323000

纤维支气管镜检查中右美托咪定清醒镇静的护理及其效果

程 锐 高丽娟 王 传 光吴炜▲

浙江省丽水市中心医院手术室，浙江丽水323000

目的评价右美托咪定用于纤维支气管镜（FB）检查患者清醒镇静治疗的护理及使用效果，以提高FB检查中患者舒适度。方法选择2011年10月～2013年12月在浙江省丽水市中心医院行FB检查的126例患者，分为A、B两组。A组采用高氧驱动以7 L/min的速度用面罩雾化吸入2%利多卡因5 mL行表面麻醉+环甲膜穿刺局部麻醉。B组将右美托咪定针按0.6μg/kg标准在10min内用微量注射泵匀速输完全，同时复合高氧驱动雾化吸入2%利多卡因5 mL表面麻醉。并将两组患者在检查中的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）等在入室未使用药物前（T1）、FB检查前（T2）、FB插入声门时（T3）、插入支气管后（T4）、检查结束时（T5）5个时间点进行监测，评定麻醉效果，记录检查期间的不良反应等并进行对比分析。结果两组患者在性别、年龄、体重、美国麻醉医师协会（ASA）分级上比较差异无统计学意义（P＞0.05）。A组患者检查期自T2时间点起MAP、HR监测数据开始逐步升高，不良反应增加。B组MAP、HR稍有变化，与A组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。B组患者所需的检查时间显著缩短，患者的舒适度增加，护理工作任务减轻，麻醉效果的优良率高于A组，经统计学比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组患者不良反应发生率为60.31%，B组不良反应发生率为12.70%，两组不良反应发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论在有效、合理、规范化护理保障下，高氧驱动2%利多卡因吸入表面麻醉复合右美托咪定行静脉慢诱导清醒镇静联合麻醉，不仅能使FB检查得以顺利进行，而且能减轻患者的痛苦，减少不良事件的发生。

清醒；镇静；纤维支气管镜；护理

纤维支气管镜的检查多在局部麻醉下进行，由于局部麻醉不充分，患者应激反应强烈，常引发心律失常等不良事件[1]。右美托咪定具有抑制交感神经活性、镇静、催眠、抗焦虑和镇痛等作用，已广泛用于临床麻醉[2-3]，因其可以抑制围术期的应激反应,降低围术期心血管不良反应的发生率，并对呼吸无抑制作用，常用于清醒镇静麻醉[4]。为提高纤维支气管镜（fiberoptic bronchoscopy，FB）检查中患者的舒适度，自2011年10月起浙江省丽水市中心医院（以下简称“我院”）逐步开展右美托咪定慢诱导麻醉用于FB检查患者清醒镇静治疗，且临床效果满意，现将临床护理经验以及应用效果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院医学伦理委员会讨论通过后，选择2011年10月～2013年12月在我院行FB检查的126例患者，签署知情同意后。排除有支气管镜检查及麻醉禁忌的患者。按随机数字表法将其分为A、B两组，每组63例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

1.2.1.1 A组应用高氧驱动以7 L/min的速度用面罩雾化吸入2%利多卡因5 mL行表面麻醉+环甲膜穿刺局部麻醉。

1.2.1.2 B组将每支剂量为200μg的右美托咪定（江苏恒瑞医药有限公司，国药准字H20090248，200μg/支）常规用48 mL生理盐水稀释成50 mL使终浓度变以4μg/mL。按0.6μg/kg要求计算好药物的总量，再用微量注射泵在10min内匀速输完全诱导剂量，诱导的同时用面罩行高氧驱动雾化吸入2%利多卡因5 mL表面麻醉。

1.2.2 护理方法

1.2.2.1 术前护理①查阅病历，了解是否有操作的禁忌证，指导检查前4 h禁食禁水。说明检查的必要性和安全性，详细讲解检查的步骤及配合要点，缓解患者的紧张恐惧心理，指导做好高氧驱动雾化、环甲膜穿刺与清醒镇静的麻醉宣教工作。②备心电监护仪、氧气雾化吸入用物l套，检查包1个（内置小碗1个、小杯1个、膝状镊1个、棉签、纱布块）、5～50 mL的注射器各1只、玻片2～3块、标本瓶、灭菌手套2副、吸引器连接管1根、2%利多卡因5mL 4支等。③备好肾上腺素、阿托品、地塞米松、多巴胺等抢救药物。④指导患者做好术前2 h禁饮，4 h禁食[5]。

1.2.2.2 检查中的护理①采用OLYMPUS-BF系列及其配套软件和部件为检查设备，接好冷光源。②患者取平卧位，颈肩部垫一软枕，头后仰。连接心电监护仪，开放一路外周静脉。为防止术中液体溅入眼中，可用纱布块将患者眼睛盖上，再进行高氧驱动雾化吸入或静脉全麻诱导工作。③将拟行纤维支镜检查进入的一侧鼻孔用利多卡因胶浆进行表面麻醉与润滑。指导患者在恶心、咳嗽、憋气时，保持头部不能活动，可手势示意。嘱患者在插镜检查时放松张口呼吸，及时清理口腔分泌物，指导吞咽或使用吸引器吸出痰液，必要时留取痰标本送检。④在FB刚插入时，由于呼吸道变得相对狭窄，部分患者可有窒息感，要指导患者张口深呼吸，以减轻呼吸窒息感。注意观察颈部，操作时应解开患者衣领，注意喉部皮肤亮光点，协助检查医师明确FB所在的大致部位。⑤操作者按照支气管解剖特点，观察鼻腔、咽、喉、声带、主支气管、隆突和各叶段及周边各级支气管。根据病情需要配合操作者行活检、刷检并按要求妥善处理各类标本；做好FB吸痰灌洗、选择性支气管注气鼓肺等治疗配合。

1.2.2.3 术后护理①部分患者术后可能出现声嘶、鼻咽部不适、疼痛等，可以鼓励患者休息后缓解。做好痰液的颜色观察，如有少量出血不要紧张，如果出血量＞50mL，可以适量给予药物口服。2 h后可少量进食温凉流食，禁辛辣刺激性食物。如胸闷胸痛明显加重，呼吸困难应及时报告医生进行检查处理。②为防止麻醉后发生意外，术后观察1 h方可离开检查室，如无并发症，次日可正常进食，以清淡，细软为主。术后7 d内少讲话，避免用力咳嗽，加重咽喉炎症与喉头水肿等风险发生。

1.3 观察指标

1.3.1 麻醉效果判断标准

分为优、良、差三个等级，①优：声门开放良好，插镜顺利，患者安静，无咳嗽及恶心，配合主动。②良：声门开放良好，插镜尚顺利，FB进入气管后患者有轻微咳嗽声，能配合检查。③中：声门开放不良或恶心反应明显，插镜不够顺利，FB进入气管后患者明显的咳嗽，配合检查不理想。④差：声门开放不良或声门不易开放，插镜不顺利，患者剧烈咳嗽、憋气、有轻度发绀，需追加药物麻醉，表现不配合。

1.3.2 Ramsay镇静评分

B组在首次DEX负荷剂量给药结束后2 min进行，其中1分为患者焦虑，躁动不安；2分为患者配合，有定向力、安静；3分为患者对指令有反应；4分为嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷；5分为嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝；6分为嗜睡，无任何反应。

1.3.3 操作过程中严密观察患者的检查情况

准时记录入室未使用药物前（T1）、FB检查前（T2）、FB插入声门时（T3）、插入支气管后（T4）、检查结束时（T5）5个时间点内患者的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、脉搏氧饱和度（SPO2）。同时记录有无体动、呛咳、憋气、呼吸困难、支气管痉挛、鼻出血、咯血、检查中断等不良反应，并将情况报告检查医生进行处理。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 11.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较用方差分析。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

结果显示，两组患者在性别、年龄、体重、美国麻醉医师协会（ASA）分级上比较差异无统计学意义（P＞0.05），但在手术时间上B组检查时间显著缩短，与A组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者MAP、HR、SPO2比较

结果显示，T1时间点A、B两组MAP、HR、SPO2比较差异无统计学意义（P＞0.05）。A组患者MAP、HR T2～T5时间内监测数值逐步升高，可见应激反应强烈。T2时间点起B组患者HR减慢，MAP降低，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。T2时间点起A组患者MAP增高，HR增快，与B组对应时间点比较差异有统计学意义（P＜0.05）。同时A、B两组患者T1时间点内SPO2变化比较差异无统计学意义（P＞0.05），但自T4时间点起A组患者的SPO2出现降低，与B组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者各时间点内MAP、HR、SPO2的变化（±s）

表2 两组患者各时间点内MAP、HR、SPO2的变化（±s）

注：与A组相同时间点比较，*P＜0.05；T1：入室未使用药物前；T2：FB检查前；T3：FB插入声门时；T4：插入支气管后；T5：检查结束时；HR：心率；MAP：平均动脉压；SPO2：脉搏氧饱和度；1 mm Hg=0.133 kPa

组别MAP（mm Hg）HR（次/min）SPO2（%）A组（n=63）T1 T2 T3 T4 T5 95.22±8.21 95.48±8.15 110.02±5.54 111.64±5.98 112.34±6.01 79.51±8.28 97.58±10.32 103.76±11.53 106.55±10.25 107.65±11.23 98.32±1.54 98.12±1.54 97.90±2.53 96.84±2.42 96.54±2.13 B组（n=63）T1 T2 T3 T4 T5 95.24±2.53 90.67±8.24*97.89±7.98*99.57±6.03*97.50±5.78*79.42±8.18 70.26±8.76*80.33±7.47*77.43±7.12*70.21±6.53*98.25±1.45 98.21±1.13 98.12±1.31 97.78±1.25 97.55±1.10

2.3 两组患者麻醉效果比较

结果显示，B组应用右美托咪定进行慢诱导下进行清醒麻醉，所有患者在检查开始前的Ramsay镇静评分≥4分时方开始检查，检查中患者安静，意识清楚能有效配合操作与检查，检查后一致认为该检查方式比较舒适。A组患者虽然一直清醒，但局部麻醉后患者配合操作的能力差，麻醉效果的优良率显著低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者麻醉效果比较[n（%）]

2.4 两组患者FB检查期间不良反应的发生率比较

结果显示，A组患者共有38例发生不良反应，发生率为60.31%；B组不良反应发生率为12.70%（8例）。其中A组躁动、呛咳、心律失常、憋气、支气管痉挛、鼻出血、咯血的发生率高于B组。见表4。

3 讨论

FB检查是目前临床上常用鉴别诊断肺部疾病的重要方法之一。由于支气管镜导管进入气道后属于异物，轻者会出现不适感，重者则会出现气道损伤，进而导致患者发生咽喉部充血、疼痛、水肿以及声带受损、声音嘶哑等并发症的出现[6-7]。再者由于气管黏膜内表面神经丰富，反射强，可导致患者心率、血压和呼吸频率等产生比较剧烈的波动，容易诱发严重心律失常及血压波动大等不良事件。其次，麻醉不全常会影响操作医师观察术中视野，并影响活检、灌洗等操作的进行，增加FB碰撞摩擦，导致支气管黏膜损伤，在国外发达国家，95%FB检查是在镇静结合麻醉下完成的[8]。为此有效的鼻咽部和气管充分麻醉显得至关重要。

表4 两组患者纤维支气管镜检查期间不良反应发生率比较[n（%）]

舒适化医疗是当今人性化医疗护理工作中的潮流，有效减轻患者在就医过程的痛苦是医务人员的一种责任与目标。肾上腺受体激动剂右美托咪定，具有选择性高、无明显呼吸抑制、可唤醒的镇静等药理特性，目前主要应用于临床麻醉的镇静镇痛、稳定血流动力学、减轻麻醉药物用量与抑制交感应激等[9-10]。本研究中，A组进行FB患者仅用高氧驱动雾化吸入2%利多卡因行表面麻醉加环甲膜穿刺麻醉复合麻醉为患者提供治疗，该种麻醉方法也一直以来纤维气管镜检查患者的常用麻醉方式，由于检查中患者一直保持较清醒的状态，心理负担比较重，加上环甲膜穿刺等有创操作，患者自开始进行FB检查后MAP、HR显著增高或加快，不良反应发生率显著增多。检查中需要护人员理配合的工作，还要为患者提供检查前、检查中以及检查后有效的心理护理干预，任务繁重护理要求显著增高。B组患者由于应用右美托咪定后，抑制了会厌和舌根部肌肉深部感受器及气管黏膜受到的机械刺激时引起的交感-肾上腺素系统的反射[11]。再加上右美托咪定本身具有一定镇静与镇痛作用[12]检查中安静合作，再加上高氧驱动雾化吸入2%利多卡因行表面麻醉显著提高了患者的麻醉效果，检查中患者可以根据术前护理宣教的知识进行有效配合，总检查时间较A组显著缩短。可见良好的护理配合是保证FB检查顺利完成的关键，同时患者的配合与充分有效的麻醉也是检查顺利完成的决定性因素。

在FB的检查中，护士需要熟练掌握不同麻醉方式FB检查的护理配合[13]。术中严密监护是FB检查工作中护理工作的一项重要内容。局部麻醉雾化时间要充分，氧流量也不能过小，同时教会患者正确的吸入方式并注意观察。目前国产的右美托咪定针均为200μg/支的剂量，药物配制时也要严格按规定进行，过多过少都会影响麻醉效果。充分全面的熟悉FB的检查步骤，能熟练配合操作医师逐级检查气管、支气管及叶段支气管。能根据病情，熟练配合行活检、刷检、支气管灌洗液抽吸，或行FB吸痰灌洗、选择性支气管注气鼓肺等治疗。由于FB的刺激，术中患者容易出现低氧血症和心律失常，而医师在检查过程中会全神贯注进行操作，因此，护士必须严密观察心电监护仪的各项指标及患者的情况及时报告医师及时处理。妥善正确处理标本，以缩短检查时间，使检查顺利完成。

目前FB本身无供氧通道，所以清醒镇静麻醉期间重点在于保证麻醉中患者的供氧[14]。本研究中持续的面罩高氧驱动雾化氧吸入，在检查中常规用鼻导管持续吸氧有效避免两组患者在检查中发生低氧血症。高氧驱动2%利多卡因吸入气管表面麻醉中，氧气雾化使利多卡因喷成雾状，随呼吸运动可至鼻、咽、喉、气管及支气管黏膜，最终使气管内黏膜麻醉比较充分，在一定程度上也减少了患者操作引起的疼痛应激。有研究表明，右美托咪定可通过抑制蓝斑核内神经细胞的激活，在脊髓水平直接抑制伤害性刺激的传导及抑制P物质产生镇痛作用[15]，可改善全麻老年患者的脑氧代谢，从而减少术后谵妄的发生[16]，在提供充分镇静的同时几乎不会引起呼吸抑制[17]。本研究中B组患者应用右美托咪定后也无患者发生呼吸抑制，并且提供了有效的镇静、镇痛，可显著减轻患者痛苦，可见两种麻醉方式复合应用效果理想。

综上所述，在有效、规范化护理保障下，FB检查患者应用高氧驱动2%利多卡因吸入气管表面麻醉复合右美托咪定0.6μg/kg行静脉慢诱导清醒镇静联合麻醉，是安全的清醒镇静麻醉方式，护理干预成效显著。该方法不仅能使FB检查得以顺利进行，而且能减轻患者的痛苦，提高护理质量，同时还能有效控制不良事件的发生。

[1]British thoracic society bronehoscopy guidelines committee.Brtish Thorocic society guideiines on diagmostic fiexibiebronchoscopy[J].Thorax，2001，56（Suppl 1）：11-21.

[2]Bergese SD，CandiottiKA，Bokeseh PM，etal.A PhaseⅢb，randomized，double-blind，placebo-controlled，multicenter study evaluating the safety and efficacy of Dexmedetomidine for sedadonduring awake fiberoptic intubation[J].Am JTher，2010，17（6）：586-595.

[3]Patel，Adavidson M，Tran MC，et al.Dexmedetomidine infuzion for analgesia and prevention of emergence agitation in children with obstructive sleep apnea syndrome undergoing tonsillecmmy and adenoidectomy[J].Anesth Analg，2010，111（4）：1004-1010.

[4]DereK，Sucullu I，BudakET，etal.Aeomparisonofdexmedetomidine versusmidazolam for sedation，pain and hemodynamic control，during colonoscopy under conscious sedation[J].Eur JAnaesthesiol，2010，27（7）：648-652.

[5]梁月新，覃梦琳，黄大勇，等.纤维支气管镜检查前不同禁食禁水时间的效果比较[J].中华护理杂志，2013，48（2）：121-123.

[6]Takimoto K，Ueda T，Shjmamoto F，et al.Sedation with dexmedetomidin hydrochloride during ednoscopic submucosal dissection of gastric cancer[J].Digestvie endoscopy，2011，4（2）：176-181.

[7]王前，王天龙，吴岚，等.右美托咪定用于困难气道患者纤维支气管镜清醒气管插管的临床观察[J].实用药物与临床，2013，16（7）：569-571.

[8]Pickies J，Jeffrey M，Datta A，et al.Is preparation for bronchoscopy optimai[J].Eur Respir J，2003，22（2）：203-206.

[9]王宜衡，蔡珺，余小芳，等.右美托咪啶预处理对大鼠自体原位肝移植术后肠道损伤的影响[J].中山大学学报：医学科学版，2013，34（6）：48-50.

[10]吴德华，陆学芬，吴东进，等.右美托咪定对开胸手术患者围术期末梢灌注指数和心率变异性的影响[J].中华麻醉学杂志，2013，33（9）：1044-1046.

[11]彭惠华，樊友凌，江伟航，等.右美托眯定复合丙泊酚用于老年患者无痛纤支镜检查最佳剂量的探讨[J].临床麻醉学，2012，28（5）：475-476。

[12]余骏马，张野，陆姚，等.右美托咪啶对小儿全麻诱导期不良反应的影响[J].安徽医科大学学报，2014，49（2）：222-224.

[13]廖家玉，颜洁.不同麻醉方式纤支镜检查的护理配合体会[J].护理实践与研究，2009，6（6）：111-112.

[14]赵俊.新编麻醉学[M].北京：人民军医出版社，2000：665.

[15]Tobias JD.Dexmedetomidine，applicationsin pediatric critical care amd pediatric anesthesiology[J].Pediart Crit Care Med，2007，8（2）：115-131.

[16]魏兵华，李长科，徐明清，等.右美托咪定对全麻老年患者脑氧代谢的影响[J].中华麻醉学杂志，2013，33（10）：1177-1179.

[17]易利丹，彭六保，谭重庆，等.新型镇静镇痛药右美托咪定[J].中国新药与临床杂志，2011，30（1）：5-10.

Nursing and effective assessment of Dexm edetom idine conscious sedation in the fiber bronchoscope exam ination

CHENG Rui GAO Lijuan WANG Chuanguang WUWei
Operating Room,the Central Hospital of LishuiCity,Zhejiang Province,Lishui 323000,China

Objective To evaluate the nursing and effects of Dexmedetomidine conscious sedation therapy in fiberoptic bronchoscopy(FB),in order to improve the patients′comfort level in FB examination.Methods 126 cases of patients were selected,all of whom were under gone FB examination from October 2011 to December 2013.The patients were divided into group A and group B.Group A was given 5 mL of 2%Lidocaine by mask aerosol inhalation at speed of 7 L/min driven by high oxygen for surface anesthesia and given thyrocricocentesis for local anesthesia.Group B was given Dexmedetomidine(DEX)by trace injection pump at0.6μg/kg,which should be uniformly infused within 10minutes,and given 5 mL of 2%Lidocaine by aerosol inhalation driven by high oxygen for surface anesthesia.The two groups of patients weremonitored at 5 equal time points of home before the use of drugs(T1),FB(T2),insert the glottis FB before check(T3),insert after bronchial(T4),at the end of the inspection(T5)for MAP,HR,and SPO2,etc..The anesthesia effectwas evaluated and data such as adverse reactions during the examination was recorded,and the data were compared and analyzed.Results Two groups of patients were compared in gender,age,weight and grade of ASA, and there were no significant differences(P＞0.05).For patients of group A,MAP and HR monitoring data began to rise gradually from time point T2during the examination period,and the adverse reaction increased.Compared with group A,the changes of MAP and HR in group B were of statistically significant difference(P＜0.05).Compared with group A,the examination time required for patients in group B was significantly shortened,the patients′comfortable level increased,the nursing work reduced and the excellent and good rate of anesthesia effect washigher,and therewere significant differences(P＜0.05).The incidence of adverse reations in group A of patients was 60.31%,and was 12.70%in group B,there was statistically significant difference(P＜0.05).Conclusion Under the effective,reasonable and standardized nursing security,conscious sedation combined with anesthesia by intravenous slow induction of Dexmedetomidine and by inhalation surface anesthesia of 2%Lidocaine driven by high oxygen,can not onlymake the FB examination smoothly but also reduce the patients′suffering and the occurrence of adverse events.

Conscious;Sedation;Fiberoptic bronchoscopy;Nursing care

R614

B

1673-7210（2014）09（c）-0113-05

2014-06-05本文编辑：卫轲）

浙江省医学会临床科研基金项目（编号2012ZYCA107）

吴炜（1972.1-），男，副主任医师，主要从事临床麻醉及管理研究。