不同体重指数对初发2型糖尿病并发症及治疗方案的影响

何 煦 丘 霞 周春来▲

1.成都医学院临床医学实验教学中心，四川成都610500；2.重庆市南川区人民医院内分泌科，重庆408400

不同体重指数对初发2型糖尿病并发症及治疗方案的影响

何 煦1丘 霞2周春来2▲

1.成都医学院临床医学实验教学中心，四川成都610500；2.重庆市南川区人民医院内分泌科，重庆408400

目的探讨不同体重指数（BMI）对初发2型糖尿病并发症的发生率及治疗方案的影响。方法选取重庆市南川区人民医院2010年1月～2013年6月诊治初发2型糖尿病患者310例，按BMI标准分为三组，A组（BMI＜25 kg/m2）118例、B组（BMI：25～28 kg/m2）117例、C组（BMI＞28 kg/m2）75例，随访时间1～3年。随访结束时比较分析三组患者肾功能、糖尿病视网膜病变、糖尿病足（手）、糖尿病周围神经病变、低血糖晕厥、高渗性昏迷、酮症酸中毒并发症。结果随访结束时，C组血肌酐[（142.6±44.3）μmol/L]、尿白蛋白[（142.0±36.7）mg/24 h]、尿钠[（579.4± 163.8）mmol/24 h]水平均高于A组[（122.2±36.3）μmol/L、（113.2±23.2）mg/24 h、（422.3±125.9）mmol/24 h]及B组[（127.9±40.8）μmol/L、（120.3±32.6）mg/24 h、（467.8±155.4）mmol/24 h]水平，差异有高度统计学意义（P＜0.01），而尿肌酐A组[（9.3±1.9）mmol/24 h]、B组[（9.1±2.1）mmol/24 h]、C组[（9.4±1.7）mmol/24 h]三组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A、B和C组间糖尿病肾病的发病率差异无统计学意义（P＞0.05）。A、B、C三组糖尿病视网膜病变分期差异有统计学意义（P＜0.05），BMI值越大，糖尿病视网膜病变越严重。A、B、C三组糖尿病足、低血糖晕厥、酮症酸中毒及高渗性昏迷发病率差异有统计学意义（P＜0.05），而糖尿病周围神经病变发病率差异无统计学意义（P＞0.05）。三组间治疗方案有明显差异，且差异有统计学意义（P＜0.05）。BMI和胰岛素剂量呈正相关（r= 0.56，P＜0.05）。结论BMI越大，糖尿病患者并发症发生率越大，预后越差，对过度肥胖的糖尿病患者，及早联合应用胰岛素治疗，可能会减少糖尿病并发症的发生率。

2型糖尿病；肥胖；并发症；治疗方案

肥胖是已经影响我国乃至世界人群健康的重要因素。我国肥胖体和糖尿病的发生率在过去20年间增长了约4倍[1]，肥胖已经成为2型糖尿病、高血压病发生并发症的独立危险因素，与糖尿病的发生发展有着密切关系，在糖尿病发病中起诱发和加重因素的作用[2]。大数据研究结论认为，肥胖是预测糖尿病和心血管疾病发病率和病死率的良好指标，肥胖和胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）的发生密切相关，不同体重指数（BMI）对糖尿病的发生发展及治疗产生重要的影响，产生不同的结局[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2013年6月于重庆市南川区人民医院（以下简称“我院”）诊治的初发2型糖尿病患者310例为研究对象，其中男179例，女131例，年龄34～62岁，平均（42.1±10.3）岁。随访时间1～3年。入组时按BMI标准分为三组，即A组（BMI＜25 kg/m2）、B组（BMI 25～28 kg/m2）、C组（BMI＞28 kg/m2）。其中A组118例，男66例，女52例，年龄（39.2±12.8）岁；B组117例，男72例，女45例，年龄（42.1±13.6）岁；C组75例，男40例，女35例，年龄（42.4±12.3）岁。入选标准：符合2型糖尿病诊断标准，均在我院住院或门诊定期复诊，治疗依从性好，随访完整。排除标准：患有非糖尿病的慢性肾病、诊断糖尿病时即被发现糖尿病眼病、糖尿病周围神经病变、糖尿病足（手）、外周血管疾病（下肢静脉曲张、血栓闭塞性脉管炎、下肢大动脉硬化等）、试验前或过程中出现严重感染、增生性疾病、慢性肝病、各种恶性肿瘤、免疫性疾病或需激素治疗的各种疾病，失访、病例不全等。

1.2 方法

根据患者病情和血糖水平需要，调整治疗方案。治疗方案依据中国2型糖尿病防治指南，包括饮食控制治疗，一种降糖药物、两联降糖药物、胰岛素替代治疗。治疗和跟踪随访1～3年时间，结束随访时，评估不同分组患者肾功能，同时眼底镜检测患者眼底视网膜病变，另患者是否并发糖尿病足（手），是否出现外周神经感觉麻木，是否出现低血糖晕厥、高渗性昏迷、酮症酸中毒。糖尿病肾病诊断标准：连续3次尿白蛋白＞300 mg/24 h，或尿蛋白定量＞0.5 g/24 h。糖尿病视网膜病变分期：Ⅰ期：微血管瘤、小出血点；Ⅱ期：出现硬性渗出；Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出；Ⅰ～Ⅲ期为背景性视网膜病变。Ⅳ期：眼底有新生血管生成、玻璃体积血；Ⅴ期：纤维生血管增值、玻璃体机化；Ⅵ期：牵拉性视网膜脱离、失明；Ⅳ～Ⅵ期为增值性视网膜病变。

1.3 统计学方法

所有数据采用SPSS 15.0统计软件进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。分级资料采用多组有序多分类秩Kruskal-Wallis H检验。相关性采用线性相关性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肾功能情况

随访结束时，A、B和C组患者血肌酐、尿白蛋白、尿钠水平C组最高，三组比较差异有高度统计学意义（P＜0.01），而尿肌酐三组间差异无统计学意义（P＞0.05）。三组间糖尿病肾病发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组糖尿病患者肾功能的情况（±s）

表1 三组糖尿病患者肾功能的情况（±s）

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2.2 眼底视网膜病变

A、B、C三组糖尿病视网膜病变分期比较，三组间差异有统计学意义（P＜0.05），BMI值越大，对眼视网膜病变影响越大。见表2。

表2 三组糖尿病患者视网膜病变情况[n（%）]

2.3 其他并发症

A、B、C三组糖尿病足发病率差异有高度统计学意义（P＜0.01），而A、B组间差异无统计学意义（P＞0.05），C组糖尿病足的发病率明显最高。A、B、C三组周围神经病变发病率差异无统计学意义（P＞0.05）。A、B、C三组低血糖晕厥发病率差异有统计学意义（P＜0.05），BMI最小的A组发病率最高。A、B、C三组间酮症酸中毒发病率差异有高度统计学意义（P＜0.01），A、B组差异无统计学意义，而C组酮症酸中毒发病率最高。A、B、C三组高渗性昏迷的发病率比较差异有高度统计学意义（P＜0.01），C组发病率最高。见表3。

表3 三组患者其他并发症情况[n（%）]

2.4 治疗方案情况

治疗方案从饮食控制、一种降糖药物、两种降糖药、胰岛素治疗逐级递增。三组间比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 三组治疗方案情况[n（%）]

2.5 BM I和胰岛素剂量关系

随访结束，三组病例中最终选择胰岛素治疗的病例147例，占47.4%，BMI与胰岛素剂量呈正相关（r= 0.56，P＜0.05），随着BMI增大，胰岛素的剂量也随之增大。

3 讨论

随着人们对脂肪组织更多深入的研究，认识到脂肪不但起到组织器官保护和燃料储存作用外，还可以分泌多种细胞因子和激素，单个脂肪细胞分泌的量极微小，但是由于体内脂肪数量之众，所以其分泌的量不可忽略。糖尿病“炎症学说”认为其中多数炎症因子参与了糖尿病的发病过程，慢性炎症参与了胰岛素抵抗的发生[4-5]。Hotamishgi等[6]发现脂肪组织可表达肿瘤坏死因子（TNF）-α，后来越来越多的研究发现肥胖者体内TNF-α水平比正常人要高，且BMI和C反应蛋白（CRP）、白介素（IL）-6等炎症因子的水平呈不同程度相关性[5-7]。目前基本得到公认的研究认为肥胖增加糖尿病发病率的可能机制：①肥胖患者的肌肉、血管内皮细胞、肝脏细胞等胰岛素目标受体的底物/磷脂酞肌醇-3-激酶通路明显受损，这是导致肥胖患者胰岛素抵抗的重要的原因[8]；②肥胖糖尿病患者体内的脂肪细胞产生IL-6、CRP、TNF-α等多种炎症因子，而IL-6可以通过抑制肌肉细胞胰岛素受体上酪氨酸激酶的活性，以降低胰岛素的作用[9-10]；③在胰岛素抵抗或者胰岛素敏感性下降的时候，其生理功能不能发挥正常作用，胰岛素对肝脏糖分解代谢的正反馈功能下降，导致血糖水平持续升高[11]。

糖尿病并发症的发生原因之一可能是外周微小血管循环障碍，微血管瘤或血管基底膜增厚，微循环血管腔闭塞等，导致相关脏器病变，持续的高血糖可致机体氧化应激反应增强，造成血管内皮损伤[12]，导致上述微血管的病理改变，发生相关外周血管并发症，包括糖尿病足、视网膜血管病变等。另外血管内皮生长因子（VEGF）是血管形成最重要因子，直接作用于血管内皮细胞，使内皮细胞增生、迁移，形成新生血管的生成，大多研究表明，糖尿病视网膜病变的患者玻璃体内的VEGF明显升高[13]。本研究随访结果发现，A、B、C三组糖尿病视网膜病变、糖尿病足发病率有差异，BMI值越大，糖尿病视网膜病变、糖尿病足发病率越高。

理论上，高糖环境导致肾小球基底膜增厚，导致肾功能障碍，本研究结果发现，C组血肌酐、尿白蛋白、尿钠水平最高，提示BMI越大，病程中发生肾功能损伤的程度可能越重，但本结果未发现糖尿病肾病的发病率有明显差异。有文献报道糖尿病病程持续在10年左右，糖尿病肾病的诊断才能明确[14]，本研究的阴性结果考虑可能主要是随访时间短有关。

目前认为，对于2型糖尿病患者应尽早使用胰岛素控制血糖达到理想的水平，特别对于肥胖患者，以缓解体内高糖水平的毒性，使胰岛β细胞得到充分休息，最大程度恢复其功能。超重或者肥胖的糖尿病患者常需要联合多种药物才能控制好血糖水平，且多数都需要胰岛素治疗。有研究表明伴随着体重增加，胰岛素剂量越大，同时体重增加也会越多[15]。对于2型糖尿病患者来说，体重的增加无疑是心理及身体的严重负担，远期将会导致糖尿病致死、致残率的增加[16-18]。本研究结果发现，A、B、C组在治疗方案上，BMI越大，治疗方案上需提早使用多种药物联合治疗，认为对于肥胖特别是过度肥胖者，可及早联合应用胰岛素替代治疗。

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Influence of different body m ass index on com p lications and treatm ent proposal of type 2 diabeticm ellitus

HE Xu1QIU Xia2ZHOU Chunlai2▲
1.Teaching Center of Clinical Medicine Experiment,Chengdu Medical College,Sichuan Province,Chengdu 610500, China;2.Departmentof Endocrinology,the People'sHospitalofNanchuan District in Chongqing City,Chongqing 408400, China

Ob jective To explore the influence of different body mass index(BMI)on the complications of type 2 diabeticmellitus(T2DM)incidence and treatment plan.M ethods From January 2010 to June 2013,in the People's Hospital of Nanchuan District in Chongqing City,310 patienswith T2DM were selected and divided into three groups according to BMI,group A(BMI＜25 kg/m2)118 cases,group B(BMI:25-28 kg/m2)117 cases,group C(BMI＞28 kg/m2)75 cases,and followed up for 1-3 years.The renal function,retinal pathological changes,diabetic foot,peripheral nerve sensory dysfunction,syncope,high permeability of hypoglycaemia coma,ketoacidosis of three groups were compared and analyzed.Results The level of serum creatinine[(142.6±44.3)μmol/L],urine albumin[(142.0±36.7)mg/24 h]and urine sodium[(579.4±163.8)mmol/24 h]of group C were higher than those of A group[(122.2±36.3)μmol/L,(113.2± 23.2)mg/24 h,(422.3±125.9)mmol/24 h]and group B[(127.9±40.8)μmol/L,(120.3±32.6)mg/24 h,(467.8±155.4)mmol/ 24 h],the differenceswere statistically significant(P＜0.05).The level of urine creatinine in group A[(9.3±1.9)mmol/ 24 h],group B[(9.1±2.1)mmol/24 h]and group C[(9.4±1.7)mmol/24 h]were compared,the difference was not statistically significant(P＞0.05).The incidence of diabetic nephropathy had no statistically significant difference among group A,B and C(P＞0.05).The difference of diabetic retinopathy stage was statistically significant among the three groups(P＜0.05);the greater the BMI,the worse the diabetic retinopathy.The differences of incidence of diabetic foot, hypoglycemia syncope,ketoacidosis and hyperosmolarcomawere statistically significant among the three groups(P＜0.05),and the difference of incidence of diabetic peripheral neuropathy was not significant among the three groups(P＞0.05).The difference of treatment planswere statistical among the three groups(P＜0.05).BMIwas positively correlated with the dose of insulin(r=0.56,P＜0.05).Conclusion The higher the BMI,the greater incidence of complications in diabetic patients will be.Combination with insulin as early as possible for the diabetes patientswith over-obesitymay be reducing the incidence of diabetes complications.

Type 2 diabeticmellitus;Obesity;Complications;Treatment proposal

R587.2

A

1673-7210（2014）09（c）-0058-04

2014-06-17本文编辑：苏畅）

▲通讯作者