宫腔镜手术治疗子宫黏膜下肌瘤的临床效果

薛涛

[摘要] 目的 评价子宫黏膜下肌瘤宫腔镜电切术的疗效及安全性。 方法 本院对126例术前诊断为子宫黏膜下肌瘤的患者，在超声监护下行宫腔镜电切术，根据子宫肌瘤的不同类型及有无生育要求分别采用刨根法、旋切法及开窗法，观察宫腔镜电切术的可行性、安全性及疗效，术后随访2～7年。 结果 126例患者均顺利完成手术，无一例并发症，手术时间10～90 min，术中出血15～200 ml，术后满意率0～Ⅰ型为100.0%，Ⅱ型为93.8%。行米非司酮药物预处理3个月后子宫平均体积缩小24.8%，子宫肌瘤平均缩小35.2%，20例有生育要求者，15例妊娠，10例已足月分娩。 结论 子宫黏膜下肌瘤宫腔镜电切术是一种有效、安全、可靠的首选手术方式。

[关键词] 子宫黏膜下肌瘤；B超；宫腔镜；子宫黏膜下肌瘤宫腔镜电切术

[中图分类号] R711.74 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）02（b）-0165-04

子宫肌瘤是妇科常见病，子宫黏膜下肌瘤占肌瘤发病率的10%～15%[1]，其症状包括月经过多和子宫出血导致贫血，痛经和或下腹、腰痛绝经后阴道出血和排液，不孕和早产。宫腔镜子宫黏膜下肌瘤电切术（transcervical resection of myoma，TCRM）是治疗保留子宫、不影响卵巢功能、保留或改善生育功能的最佳方法，本院2002年1月～2012年11月采用宫腹腔镜手术治疗各种类型的子宫黏膜下肌瘤患者126例，取得显著效果，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所选研究对象为本院经宫腔镜联合B超检查诊断为子宫黏膜下肌瘤，并要求保留子宫或保留生育功能、无宫腔镜电切手术绝对禁忌证的126例患者，所有患者均已婚，年龄24～56岁，平均（40.1±5.9）岁；病程最短1个半月，最长58个月，平均（17.5±11.6）个月；其中1.5 cm≤肌瘤最大直径<2 cm 60例，2～4 cm 46例，4.0～6.5 cm 20例。

1.2 子宫黏膜下肌瘤分类

以荷兰Haarlem国际宫腔镜培训学校按肌瘤与子宫肌层的关系将其分为三种类型[2]。0型：有蒂黏膜下肌瘤未向肌层扩展；Ⅰ型：无蒂向肌层扩展<50%；Ⅱ型：无蒂向肌层扩展≥50%。Ⅰ、Ⅱ型的镜下区别在于前者黏膜来自于子宫壁呈锐角向肌层移行，后者呈钝角。本组资料中，0型55例，Ⅰ型45例，Ⅱ型26例。所有患者术前均行B超检查以确定肌瘤大小、部位、瘤蒂附着位置及粗细，并取子宫内膜行病理检查以除外恶性病变，选择肌瘤直径4～6.0 cm的患者14例，术前给予米非司酮（湖北葛店人福药业有限责任公司生产，批号：130403）口服，1次/d，2.5 mg/次，连服3个月，进行术前药物预处理。

1.3 方法

1.3.1 仪器与设备 手术器械及设备采用日本Olympus公司电视宫腔镜及单极电割镜。设置电割电极功率为80～100 W，凝固电极功率60～70 W，膨宫液的流量200～250 ml/min；B超为荷兰产多焦点线阵，多焦点凸阵超声扫描仪，探头频率为3.5 MHz。

1.3.2 手术适应证及禁忌证 适应证[2]：①月经过多或子宫异常出血症状。②子宫大小≤孕10周，宫腔深度<12 cm；Ⅰ、Ⅱ型肌瘤大小一般限于直径≤5 cm，Ⅱ型肌瘤边缘距浆膜面≥5 mm。③黏膜下瘤蒂的大小一般<5 cm，脱垂于阴道的黏膜下肌瘤其大小或蒂的粗细不限。④子宫无恶性病变。⑤对于年轻多发性肌瘤患者的子宫黏膜下肌瘤为主者。禁忌证：急性生殖道感染、宫颈瘢痕、宫颈不能充分扩张、子宫过度屈伸、宫腔镜不能进入宫腔，心、肝、肾功能不全，子宫恶性肿瘤。

1.3.3 术前准备 手术时间选在月经干净3～7 d进行，术前禁食水，无米索前列醇禁忌证者，肌瘤未脱出宫颈者术前晚在术者阴道后穹隆处放置400 μg米索前列醇以软化扩张宫颈。有米索前列醇禁忌证者，术前晚宫颈插扩张棒。子宫肌瘤脱出阴道内者，术前常规阴道擦洗每日2次，共2～3 d。常规行实验室检查，尤其注意有血糖升高者的检查结果。

1.3.4 手术方式 采用持续硬外麻醉或腰硬联合或静脉麻醉，麻醉成功后取膀胱截石位，充盈膀胱至宫底完全暴露于B超的监护下，膨宫液为5%葡萄糖，血糖高者则用25%甘露醇作为膨宫液。膨宫压为100～250 mm Hg，膨宫液流量200～250 ml/mim，总量300～1200 ml，平均600 ml。宫颈扩张至10～11 cm。不同类型实施不同方法[3]，具体如下。0型：突出宫颈的有蒂者采用直接扭转法，卵圆钳钳夹瘤体向同一方向扭转摘下瘤体，若瘤体表面血管丰富，可先电凝血管再电切瘤蒂，对于较大瘤蒂部不易暴露者，先将肌瘤切割成块，用卵圆钳取出，剩余部分直接用宫腔镜电切除；若肌瘤根部较粗，在肌瘤的根部作对应的切割，使蒂变细，自切断根蒂或卵圆钳直将肌瘤钳夹扭转取出。Ⅰ型：直视下从肌瘤位于宫腔内最突出部分开始，将电切环越过突出宫腔的肌瘤表面至其后部，自宫底向宫颈方向逐层切割，直至肌瘤切除为止，或将瘤体电切成2块或多块，用卵圆钳取出肌瘤，对于肌层内肌瘤尽可能一次切净，避免两次手术。0型及Ⅰ型术中出血较少。Ⅱ型：无生育者，采用旋转根治方法，可直接用环状电极在肌瘤最突出部位表面切开黏膜及肌瘤的包膜，同时给予缩宫素注液使肌瘤凸向宫腔，切割肌瘤直至切净；有生育要求者，先用针状电极在肌瘤最突出部分纵行划开黏膜及肌瘤包膜，再用环状电极在肌瘤的表面逐层切割，切除突向宫腔的瘤体，同时静脉点滴缩宫素或宫颈注射缩宫素，使肌瘤挤入宫腔，使子宫壁与肌瘤的界限更清楚，减少出血，再用环状电极将肌瘤床修平整，切除肌瘤床的假包膜，保留肌瘤床周边的包膜及内膜组织，减少术后子宫粘连的发生，必要时术后给予雌激素治疗，Ⅱ型术中出血较多。术后切除组织均送病理检查。术后检查宫腔，是否有活动性出血。术后常规口服抗生素、止血药防止术后感染及出血。

1.3.5 术中监护 术中全程B超严密监护下密切观测切割范围及深度，引导术者于蒂的瘤体缘处切割，防止漏切或子宫穿孔[2]。同时严格监测患者的生命体征、血氧饱和度，保证患者生命体征的平稳，避免发生并发症。

1.4 疗效判定标准

满意：术后月经量正常、周期规律，无肌瘤残留或剩余肌瘤无复发，贫血症状明显改善；不满意：月经量增多至术前水平，出现不规则阴道出血，剩余肌瘤有复发或增大，需行2次宫腔镜或开腹手术[4]。

1.5 术后随访

术后1、3、6个月常规随访，了解阴道出血、有无感染、子宫大小及月经恢复情况、剩余肌瘤转归，行妇科检查、B超检查了解盆腔情况，有生育要求者，常规手术后4～8周行宫腔镜检查，了解宫腔恢复情况，防止宫腔粘连，血常规检测患者的贫血纠正情况。

1.6 统计学处理

所得数据采用SPSS 15.0软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

本组126例患者宫腔镜手术均成功，术前超声测量肌瘤直径1.5～6.5 cm，切除组织15～208 g，手术时间10～90 min。所有0型、Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤均1次切净，Ⅱ型16例1次性切除，10例未一次性切净，而绝大部分切除至瘤面低于内膜约5 mm终止手术，无一例因切除不彻底而出现临床症状，无子宫穿孔、感染、低钠血症等并发症发生，术中出血15～200 ml；术后住院时间最短1 d，最长5 d，平均（3.8±1.2） d。

2.2 米非司酮肌瘤预处理后手术情况

14例患者术前给予口服米非司酮，2.5 mg/次， 1次/d，连续服用3个月，绝大多数肌瘤体积均有缩小，用药后子宫缩小率为24.8%，子宫肌瘤缩小率为35.2%，子宫体积缩小速度快于肌瘤缩小的速度。

服用米非司酮肌瘤预处理后，术中可见宫腔比较洁净，视野宽阔，子宫内膜变薄及血管呈萎缩状，肌瘤组织质地脆弱，容易用钳子夹出，有利于肌瘤向子宫腔内突出使无蒂性变成有蒂性，增加壁间内凸肌瘤向宫腔内突出的程度，有利于于手术，减少术中出血，缩短手术时间。但肌瘤界限不如未服药者清晰，子宫肌瘤回缩能力降低。

2.3 术后情况

术后给予抗生素预防感染，其中有3例发生一过性发热（37.5～38.5℃）对症处理后好转。术后3～10 d阴道有少量淡红色分泌物排出，无需处理，流血量多者给予肌内注射缩宫素，对于有生育要求者必要时口服雌激素以促进子宫内膜生长，预防宫腔粘连。本组所有患者恢复良好，住院3～5 d。

2.4 术后随访

术后随访最短2个月，最长7年，0型、Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤术后满意率达100%，Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤者中有10例未能1次全部切净，10例中有8例术后出现不规则阴道流血，其中4例因残余肌瘤突入宫腔行钳夹取出而愈，3例行2次宫腔镜电切术后而愈，另1例经随访术后肌瘤继续增长而行子宫切除术，术后满意率为95.2%。20例有生育要求者，术后已妊娠15例，其中10例已足月分娩，5例正在妊娠中，术后妊娠率达75%。

3 讨论

3.1 宫腔镜电切治疗子宫黏膜下肌瘤的效果评价

宫腔镜技术是妇科领域一门新的微创学科，具有无需开腹、切口小、创伤小、恢复快、保留子宫、不留瘢痕或改善有生育要求者的生育能力、极大降低了妊娠者剖宫产术等优点[5-6]。本组患者术后恢复良好，116例均为一次性黏膜下切除肌瘤，术后随访至6个月，月经改善，贫血纠正，肌瘤无复发或再生。

3.2 子宫黏膜下肌瘤宫腔镜电切术的安全性

严格选择手术适应证，熟练手术操作技巧，有经验丰富的超声医生密切配合是手术成功的关键，对于较大肌瘤一次全部切除困难时，将肌瘤切除超过70%即可，不可强求切除全部肌瘤，必要时考虑二期手术。需要注意的是对于Ⅱ型黏膜下肌瘤选择宫腔镜电切术治疗时，术前一定要对肌瘤的大小、肌瘤向肌层扩展的深度、肌瘤所处宫腔的位置、肌瘤底部与子宫壁的比例给予综合评估。对于Ⅱ型者肌壁间肌瘤较大，肌瘤无法向宫腔内突出，故手术中适时静脉注射缩宫素使肌壁不断随子宫收缩被挤向宫腔，有利于手术操作和肌瘤的全部切除。液体介质的吸收量与手术时间有关系，手术时间越长，液体吸收量越多，对于手术时间较长者要严密监测膨宫液的吸收量、血糖及电解质，必要时终止手术，以防发生经尿道前列腺电切术综合征。因此，尽可能缩短手术时间，防止水中毒，提高手术的安全性。术中要采用超声全程监护，尤其对Ⅱ型患者非常重要，可增加手术的安全性，避免发生子宫穿孔、减少出血、避免气体栓塞、低钠血症、心脏综合征等严重并发症。本组患者无一例出现并发症。

3.3 术前子宫肌瘤米非司酮药物预处理的疗效

米非司酮是一种作用在受体水平的抗孕酮和抗糖皮质醇的类固醇，其通过直接对抗孕酮活动或抑制PH基因的表达、抑制子宫肌瘤组织中上皮生长因子基因的表达，以减少或阻断子宫动静脉血流等途径，使肌瘤萎缩或体积减小[7]。这样可使手术更容易、更迅速，可减少手术并发症，且其价格低，因此术前口服米非司酮预处理可缩小肌瘤体积、缩短手术时间、减少术中出血，诱导患者暂时性闭经，洁净手术视野、降低手术难度，是一种安全、有效、经济的子宫肌瘤术前辅助药物[8]，可获得较好的效果，可在今后的临床实践中加以推广应用。本组选14例行术前药物预处理治疗的效果显示了米非司酮预处理的优越性。

3.4 手术有关的注意问题

大多数患者手术出血量较少，但术中必须严格止血，术后宫腔不能有活动性出血，如电切环不能彻底止血，需用电凝滚球协助止血，若电凝滚球仍不能止血也可用丝线“8”字缝合子宫颈外口，以提高宫内压，可压迫颈管内止血，拔出球囊时一并拆除缝线。也可给予新生化或益母草等药物，有助于防止术后出血[9-10]。

综上所述，宫腔镜电切子宫黏膜下肌瘤的安全性、有效性及优越性已备受临床肯定，易被患者接受，已被广泛应用于临床。

[参考文献]

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（收稿日期：2013-11-07 本文编辑：林利利）