尖端扭转型室性心动过速临床分析

史正山

尖端扭转型室性心动过速临床分析

史正山

目的 分析尖端扭转型室性心动过速的诊治要点。方法 收集河南省信阳市第三人民医院收治的40例尖端扭转型室性心动过速患者的临床资料，进行回顾性分析。结果 37例患者经治疗后心律失常得以终止，其中28例患者应用硫酸镁治疗，7例患者应用异丙肾上腺素，2例患者安置临时心室起搏器，3例患者死亡。结论 临床医师应掌握尖端扭转型室性心动过速的诊治要点，迅速做出诊断并给予硫酸镁、异丙肾上腺素、安置临时心室起搏器等治疗手段，降低死亡率。

尖端扭转型室性心动过速

尖端扭转型室性心动过速（torsade de points, TDP）为法国学者Desserenne于1996年命名，是一种多种病因导致的致命性的室性快速性心律失常，目前认为TDP发病与心肌复极异常有关[1]。本文收集河南省信阳市第三人民医院近年收治的40例TDP患者的临床资料，进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组40例患者为本院2010年4月～2013年4月收治，其中男16例，女24例；年龄48～77岁，平均年龄（56.8±5.6）岁。按照Jackman分型对发病诱因总结：I型25例，其中急性心肌梗死9例，低血钾4例，手术2例，药物因素5例，重症心肌炎2例，脑外伤3例；II型5例，其中室早长代偿间期后2例，激烈运动2例，情绪剧烈波动1例；III型10例，其中急性心肌梗死6例，药物所致2例，原因不明2例。

1.2 心电图特点 QRS波群增宽＞0.12s，形态多变不规则，QRS波方向每隔5～20个心动周期会发生变化，波形围绕基线上下扭转，心率一般为160～250次/min。35例患者发作数秒至十余秒后恢复正常窦性心律，间隔一定时间后再次反复发作。其余特点包括：QT间期延长26例，U波14例，T波增宽13例，心率低于60次/min,25例。

1.3 治疗方法 所有患者心电监护，根据不同发病原因给予具体治疗手段，积极治疗原发病并解除诱发因素，如冠心病、心肌梗死的患者给予Ca2+拮抗剂、硝酸盐类药物，手术、外伤的患者解除发病诱因，纠正低血钾等。同时加用硫酸镁治疗：10%葡萄糖20mL+25%硫酸镁8mL静脉注射，5min左右给完，10min一个周期根据治疗效果重复给药，5次为1疗程。若发作终止给予硫酸镁静脉滴注，若患者转为缓慢型心律失常改用异丙肾上腺素静脉注射，剂量1～4μg/min。对于药物不能终止发作的患者给予安装临时心室起搏器。

2 结果

37例患者经治疗后心律失常得以终止，其中28例患者应用硫酸镁治疗方案，同时根据血钾适当静点氯化钾（3～6g/d），恢复正常窦性心律。7例患者经硫酸镁治疗后无效，应用异丙肾上腺素（1～4μg/min）后TDP终止。2例患者反复多次发作，药物治疗无效，最后安置临时心室起搏器后发作终止。3例患者发病后迅速转为心室颤动，经心肺复苏抢救无效死亡。

3 讨论

尖端扭转型室性心动过速（TDP）是一种室性心律失常，介于室性心动过速与心室颤动之间，也是伴有QT间期延长的一种特殊类型的心律失常。该病发作诱因多种多样，发作时心室率较快，心脏泵血量减少明显，容易造成患者晕厥、抽出和猝死，预后较差[2]。

QT间期延长是形成TDP的主要原因之一，长QT间期容易引起复极延迟、复极不均匀及跨室壁离散度增加，最后造成心室内形成多发性折返途径，导致恶性心律失常[3]。另外复极延迟也导致易损期延长，一旦刺激落在心室易损期或超常期，容易诱发室性心动过速、TDP、室扑及室颤等室性快速心律失常[4]。

随着医疗技术的飞速发展，目前治疗TDP的手段也越来越多，如药物、起搏器、射频消融、EFGH及埋藏式除颤器等，治疗TDP的关键是去除诱因、控制病因、增快心率、加快心肌传导、减少心室复极时间及纠正复极异质性等[5]。在众多治疗手段中，药物治疗是基本手段，硫酸镁是常用药物。Mg2+可迅速激活心肌细胞膜上的ATP酶，促进K+内流，保证心肌复极的均匀。此外，Mg2+能够拮抗Ca2+，阻断早期后去极化，抑制引发后除极的震荡电流。Mg2+还可增强心肌收缩力，改善心肌代谢，增加心脏输出量。因此，硫酸镁是治疗各种类型的LQTS(长QT间期综合征)的经典药物，对于伴有心衰、高血压及冠脉综合症的LQTS的患者更为适用[6]。异丙肾上腺素能够迅速加快心率，缩短QT间期，促进心肌复极均匀化，阻断折返过程，从而终止TDP的发作[7]。K+过低也会导致QT间期延长和u波增高，进而诱发TDP的发作[8]，因此监测并控制血钾也是治疗的重要内容。

综上所述，TDP发病较急且进展迅速，若不进行及时治疗易转为心室颤动而造成猝死，作为临床医师，应充分认识并掌握TDP的特点及诊治要点，及时诊断并迅速给予有效治疗，如硫酸镁、异丙肾上腺素、安置临时心室起搏器等，以改善患者预后，降低死亡率。

[1] 孙欣,韩澎湃.变异型心绞痛致尖端扭转型室性心动过速1例[J].临床心血管病杂志,2007,23(7):558-559.

[2] 蒋桔泉,丁世芳,陈志楠,等.12例尖端扭转型室性心动过速临床分析[J].临床心血管病杂志,2011,27(3):180-181.

[3] 赵燕,赵芳,张宏.静脉艾司洛尔治疗长QT间期尖端扭转型室速的临床观察[J].当代医学,2009,15(22):142.

[4] 刘传垠,彭民安,聂俊刚.危及生命的快速室性心律失常67例临床分析[J].当代医学,2013,19(9):57-58.

[5] 李莉,马晓虎,罗桂芹.尖端扭转型室性心动过速11例临床分析[J].中国实用医药,2012,7(30):70-71.

[6] 袁志达.尖端扭转型室速的研究进展[J].内蒙古中医药,2009,28 (14):79.

[7] 罗骏,黄清.室性心律失常的诊断治疗进展[J].江西医药,2011,4(3): 87.

[8] 郭继鸿.获得性长QT间期综合征的防治建议解读[J].中华心血管病杂志,2011,4(6):289-292．

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.26.071

河南 464000 河南省信阳市第三人民医院心内科（史正山）