新生儿呼吸机相关性肺炎的临床观察

张剑春

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）与新生儿肺部感染存在一定的联系，并经病原学证实，并发症多，容易造成通气失败，严重时容易导致新生儿死亡。不同重症监护室(NICU)的VAP 发病率有所不同，并出现不同耐药性病菌，治疗难度加大。因此及时的监测和预防VAP 的发生尤其重要。本研究重点讨论新生儿VAP 发生情况和药敏性试验结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月～2012年12月河南省驻马店市中心医院新生儿科NICU 住院收治的新生儿237例，机械通气时间≥48 h，发生VAP 共56 例,其中男37 例，女19 例；均符合VAP 诊断标准[3]，设为观察组；其中＜30 周31例，32～37 周18 例，37～44 周7 例。出生体质量＜1000 g 8 例，1000～1500 g 20 例，1500～4500 g 28 例。呼吸窘迫综合征19例，重度窒息17 例，气胸3 例，急性肺损伤4 例，先天性膈疝4例，术后呼吸暂停4 例，肺透明膜病5 例。另外181 例没有发生VAP 的新生儿为对照组。2 组患儿的年龄、性别，原发病等一般资料方面比较，差异无统计学意，具有可比性。

1.2 机械通气方法 Stephanie 呼吸机（德国）经口插管，间歇指令通气过渡至持续呼吸道正压通气或撤机。参照原发病和血气及时调整参数。

1.3 呼吸道分泌物的采集 通气＞48 h 后，一次性吸痰管无菌条件下采集支气管或气管插管内顶端的分泌物，无菌试管送检，双纸片法行细菌鉴定，K-B 法行药敏试验。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 16.0 统计学软件进行处理，正态计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t 检验。计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAP 发生率与机械通气时间 本研究中共新生儿56 例发生VAP，发生率47.5%。观察组机械通气通气时间为（123.3±14.4）h，对照组机械通气通气时间为（83.4±14.6）h，观察组的通气时间高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 转归 观察组患儿治愈42 例，好转7 例，死亡7 例，死亡率12.5%；对照组治愈170 例，好转9 例，死亡2 例，死亡率1.1%；观察组死亡率明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 病原学检测 VAP 患儿细菌阳性41 例（73.2%），检出病原菌株41 株，革兰氏阴性菌（G+）30 株(73.1%)，其中肺炎克雷伯菌11 株(36.7%)，大肠埃希菌7 株(23.3%)，嗜麦芽窄食单胞菌7 株(23.3%)，铜绿假单胞菌3 株(10%)，阴沟肠杆菌1 株(3.3%)，斯氏假单胞菌1 株(3.3%)。革兰阳性菌（G-）9 株，其中肺炎链球菌4 株(4.5%)，金黄色葡萄球菌2 株(3.0%)，缓症链球菌3 株(3.0%)。真菌2 株（4.5%），其中光滑假丝孢子菌1 株（1.5%），白色假丝酵母菌1 株（3.0%）。

2.4 药敏试验 革兰氏阴性菌敏感率：头孢他定(21.2%)、庆大霉素(32.5%)、头孢噻肟(51.4%)、左氧氟沙星(68.4%)、氨苄青霉素(82.6%)、亚胺培南(91.2%)。革兰阳性菌主要针对万古霉素、美洛培南以及红霉素敏感。

3 讨论

VAP 为经气管插管机械通气48 h 后所出现的医院获得性肺炎，是在机械通气过程中出现的且严重的并发症之一，发生率和病死率很高。本组患儿VAP 发生率为47.5%，病死率为12.5%。引发VAP 与新生儿的体液免疫功能尚未发育完善存在一定的联系，尤其是危重儿处于疾病急性期时会消耗大量免疫活性物质，导致自身防御功能很差。同时机械通气侵入性的气管插管直接损伤咽部，破坏了上呼吸道的防御功能，减弱了咳嗽反射和气道的粘液纤毛运动，使分泌物不易被排出而淤积下漏，寄居上呼吸道及胃肠道的条件致病菌逆行和易位、吸入下呼吸道而引发感染[1]。而且一些常见致病菌如金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等容易在气管插管材料的表面粘附定植[2]，形成一层细菌生物被膜，不仅难以清除，还能保护细菌避开宿主免疫和抗菌药物的杀灭。通气时，随着气管内气体、液体的流动，细菌被膜容易移动、脱落而进入下呼吸道引起感染[3]，随着气管插管时间延长，感染机会明显增加，而细菌生物膜的形成也会越成熟、复杂。本文结果显示，VAP 发生率与机械通气时间呈现正比关系。建议通过应用肺表面活性物质、无创通气模式等方法，尽量缩短机械通气时间[4]。另外其他治疗器械如呼吸机管道、湿化器、雾化器及呼吸阀等的污染，或者无菌操作不严格、消毒不及时等情况也可造成细菌感染。

本文资料显示，VAP 致病菌以革兰阴性菌为主，最常见的细菌为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌等。其原因与患儿行机械通气时，口咽部和胃肠道菌群吸入和定植有密切关系[5]。从药敏结果分析，病原菌不仅对青霉素、庆大霉素等常规抗生素耐药，而且对第3 代头孢菌素的耐药性也日益明显，仅对亚胺培南、左旋氧氟沙星以及β-内酰胺抑制剂的复合制剂敏感。这可能与三代头孢菌素制剂在NICU 中预防性使用普遍，耐药菌传播增加有关[6]。亚胺培南为代表的碳青霉烯类抗生素能够强力抑制细菌细胞壁合成，对抗细菌产生β-内酰胺酶，对假单孢菌属、沙雷氏杆菌属、肠杆菌属等具有明显的抗菌作用。氟喹诺酮类能选择性地阻碍DNA 回旋酶活性，且有明显的抗菌后效应，故左氧氟沙星耐药率较低，但考虑到此类药物有软骨损害作用，因此限制了其在NICU 中的应用。

综上所述，积极治疗新生儿原发疾病，尽量缩短呼吸机使用时间，据药敏结果选择有效抗菌药物，加强细节护理和综合支持治疗等，是有效降低VAP 发生率的关键。

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