短节段加伤椎后路椎弓根螺钉治疗胸腰椎爆裂骨折

龚福科 熊祖斌 杜朝文 张金凤

随着我国工业化社会推进及交通建筑业的发展，由高能量损伤所致的脊柱骨折患者日渐增多，胸腰段椎体是胸椎后突和腰椎前突的转折点，活动度比较大，因此在受到传导暴力时容易造成损伤[1]，临床上多见于胸腰椎爆裂骨折，胸腰椎爆裂骨折的脊柱稳定性比较差，同时可伴有神经损伤等并发症，因此一直是临床治疗的难点，短节段加伤椎后路椎弓根螺钉内固定术是目前常用的手术方式之一，本院采用短节段加伤椎后路椎弓根螺钉治疗胸腰椎爆裂骨折65 例，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集贵州省沿河土家族自治县人民医院从2011年3月～2013年12月行短节段加伤椎后路椎弓根螺钉治疗胸腰椎爆裂骨折65 例，其中男47 例，女18 例；受伤原因：高处坠落伤41 例，车祸伤24 例；受伤部位：T119 例，T1224 例，L121 例，L213 例，L38 例,L45 例。分型（AO 分型）均为A 3.3 型骨折；神经功能Frankel 分级[2]：A 级1 例，B 级2 例，C 级6 例，D 级13 例，E 级，43 例。

1.2 治疗方法 全身麻醉俯卧位，取后正中切口入路，以伤椎棘突为中心，显露损伤节段及上下邻近椎板、关节突及横突起始部。按“人字嵴”确定椎弓根螺钉进钉点后，在伤椎及上、下椎体经椎弓根置入定位钉，经C 臂确认进钉方向及平面正确后，置入椎弓根螺钉、装棒，并行椎体间撑开使椎体复位。若患者术前有神经损伤症状，则需行椎板切开减压、探查椎管，清除椎管内游离骨块、血凝块等。术中C 臂透视，如伤椎高度未恢复者，从伤椎椎弓根经椎弓根螺钉钉道，伸入专用工具对塌陷的椎体终板进行复位，同时进行自体骨或人工骨植骨。术区留置引流管另戳孔引出，关闭切口各层术毕。

1.3 术后处理 常规预防感染及对症支持治疗，术后48 h内拔出引流管，复查腰椎正侧位X 片及腰椎CT 片，了解椎体复位情况及椎弓根螺钉位置。1 周后腰背肌锻炼，4～6 周后腰围保护下下床活动。12 周后去腰围活动。

2 结果

本组65 例术后腰椎正侧位X 片及腰椎CT 片显示椎体高度恢复满意。6～15 个月随访57 例，伤椎高度与术后相比较无塌陷，无脊柱不稳、断钉、断棒及螺钉松动现象发生。脊髓神经功能恢复情况，按术前Frankel 分级：A 级1 例，无改善，B 级2 例，肌力恢复二级1 例，三级1 例；C 级6 例，肌力恢复五级4 例，四级2 例；D 级13 例，神经功能均恢复正常。E 级43 例无继发性神经损伤。

3 讨论

3.1 胸腰段相邻椎体是人体生理前凸和后凸交接部分，运动范围相对较大，外伤后容易损伤，当椎体发生爆裂骨折时，由于前、中或后柱的破坏，可造成椎体平面不稳定；爆裂骨块突入椎管可造成继发性椎管狭窄，导致神经功能损伤；手术治疗胸腰椎爆裂性骨折的目的[3]：首先使伤椎骨折充分复位，最大限度矫正后凸畸形，重建和加强、维持脊柱稳定性。其次椎管减压，解除脊髓及神经根压迫，为神经损伤功能恢复创造条件。因此，对于大部分胸腰椎骨折患者来说，后路椎弓根螺钉内固定术是一种简单有效的手术方法[4]。

3.2 随着Denis 三柱理论的提出和脊柱生物力学及内固定材料研究的发展，椎弓根螺钉系统治疗胸腰椎骨折得到高速发展，但这种传统的通过伤椎相邻椎体后路椎弓根螺钉，短节段四钉固定技术存在许多不足之处，临床上出现术后椎体高度恢复不满意、伤椎高度丢失、内固定松动甚至断裂等现象时有发生，后凸畸形以及内固定物松动断裂时有报道。McLain 等[5]报道后路短节段固定失败率高达50%，还发现55%单纯后路短节段固定的病例在骨折愈合期即发生大于10%的矢状面塌陷[6]，上述原因除了术中手术操作技术上问题外，其主要是原因为：（1）由于伤椎压缩或爆裂严重，术中不能完全靠韧带牵拉作用复位，伤椎高度恢复不佳或椎体撑开过度，应力集中于内固定钉棒上[7]；（2）伤椎压缩后椎体内松质骨塌陷明显，复位后产生“蛋壳”现象，其本身无法承担负荷，从而发生伤椎高度丢失甚至后凸畸形；（3）患者术后过早负重，重力传导于钉棒，应力集中在4 枚螺钉上，导致内固定钉棒松动或断裂。

3.3 经伤椎置钉短节段椎弓根螺钉固定，治疗胸腰段椎体爆裂骨折，较传统4 钉固定方法有如下优点：（1）三个椎体固定，通过纵向撑开作用，恢复椎体高度，从而间接复位爆裂骨块；（2）通过经伤椎钉棒固定可提供脊柱稳定性，减少神经受损机会；（3）短节段固定保留了脊柱的活动节段；（4）纠正后凸畸形；（5）伤椎椎弓根置钉增加了固定点，能够降低传统四钉固定的平行四边形效应，同时分散了作用在各个螺钉的应力，增加内固定系统的把持力和稳定性。陈艺等[8]采用6 具国人新鲜脊柱尸体标本（T11～L3），用椎体切除法模拟失去前柱支持、完全不稳定的胸腰椎体爆裂骨折，比较三椎体4 钉、5 钉与6 钉椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折的生物力学研究，结果表明对于胸腰椎爆裂骨折，经伤椎三椎6 钉或5 钉的固定方式可以提高生物力学的稳定性，其效果要优于传统三椎4 钉固定。而三椎6 钉与5 钉固定的稳定性无明显差异。本组65 例，全部行短节段三椎6 钉或5 钉固定，术后伤椎高度扩后凸畸形恢复满意。经过6～15 个月随访57 例，均无脊髓神经损伤加重病例，伤椎高度与术后相比较无塌陷，无脊柱不稳、断钉、断棒及螺钉松动现象发生。

3.4 短节段经伤椎椎弓根螺钉治疗胸腰段椎体爆裂骨折，该术式力学依据：Hirano[9]和Weinstein[10]等通过生物力学实验得出：椎弓根至少提供了60%的抗拔出力强度及80%轴向刚度，而椎体松质骨仅提供了15%～20%的抗拔出力强度。由于在伤椎椎弓根置入椎弓根螺钉，所以要求其椎弓根至少有一侧是相对完整的且骨质密度基本正常，否则不宜采用该术式。因此术前常规行X 线及CT 检查，评估伤椎的损失情况。X 线检查可以测量椎体前缘压缩高度、Cobb′s 角等指标，CT 平扫可以判断伤椎椎弓根是否有骨折，椎管正中矢状径的大小以及突入椎管内的程度。术中伤椎椎弓根进针点可以较正常椎体稍偏外，以免误入椎管，损伤神经组织；其次伤椎椎弓根螺钉不宜过长，以刚好通过椎弓根或略长为好，否则可能对椎体内大骨块产生把持作用，影响复位效果。另外需引起我们重视的是任何坚强的内固定，只能起到临时的辅助作用，只是为骨性愈合提供条件，脊柱的长期稳定还有赖于椎体本身的生物稳定的建立。

从本组病例分析看出，经伤椎椎弓根螺丝钉固定治疗胸腰段椎体爆裂性骨折，是一种有效的治疗方式，通过该术式能重建椎体高度，减少后凸畸形，克服了传统短节段三椎四钉固定出现的固定物松动、断裂、术后椎体高度丢失、迟发性后凸畸形等缺点。该方法操作简便，能最大限度地恢复椎体高度，为脊柱的椎体重建和神经功能的恢复提供了一个坚强稳定性的基础，值得探讨与推广。

[1]陈金,陶卫建,史勇.X 线监控下后路间接复位治疗胸腰椎爆裂骨折[J].当代医学,2012,18(1):18-19.

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[3]杜心如,赵玲秀,石继川,等.经伤椎椎弓根螺钉复位治疗胸腰椎爆裂性骨折的临床解剖研究[J].中国临床解剖学杂志,2007,25(3): 239-242.

[4]李智，刘佐庆，潘福根，等.后路椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折58 例分析[J].当代医学，2010,16(10):100-101.

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[10]Weinstein JN,Rydevik BL,Rauschning W.Anatomic and technical considerations of pedicle screw fixation[J].Clin Orghop Relat Res, 1992(284):34-46.