增补小剂量叶酸预防胎儿神经管缺陷讨论

周彦珩 杨淑荣

增补小剂量叶酸预防胎儿神经管缺陷讨论

周彦珩 杨淑荣

目的 通过分析育龄妇女增补叶酸对神经管缺陷（neural tuber defects,NTDs）的预防作用和影响增补叶酸相关因素,探讨提高叶酸服用率和叶酸知晓水平的有效途径,为进一步探索提高妇女叶酸增补率以提高增补叶酸预防NTDs效果。方法 对计划怀孕与非计划怀孕的育龄妇女孕前-围孕期增补叶酸。结果 育龄妇女围孕期增补叶酸可有效预防NTDs，但由于多种因素影响，育龄妇女叶酸增补剂服用依从率较低。结论 育龄妇女孕前-围孕期增补小剂量叶酸可有效预防NTDs。

叶酸;神经管缺陷;计划怀孕

目前, 神经管缺陷（neural tuber defects,NTDs）胎儿多数可通过产前检查和产前筛查等方法确诊,并临床建议终止妊娠。然而终止妊娠会对孕妇身体和心理造成伤害,对家庭和社会带来负担。因此NTDs的一级预防尤为重要。国家实施免费增补叶酸预防神经管缺陷项目，主要是为全国准备怀孕的农村妇女在孕前3个月至孕早期3个月免费增补小剂量叶酸，每天补充0.4 mg。

1 资料与方法

1.1 概念

1.1.1 神经管 是胚胎期一种最终发育形成胎儿大脑和脊髓的重要结构[1]。

1.1.2 神经管缺陷(neural tuber defects,NTDs) 是中枢神经系统发育过程中因神经管闭合不全造成的一类先天畸形，主要表现为脑和脊髓的异常，并伴有颅骨和脊柱的异常[1]。

1.1.3 叶酸 是一种不耐热、低密度的水溶性B族维生素[2]。

1.1.4 计划怀孕 是指育龄妇女有生育意愿且做了相应准备并在期望时间内怀孕。而非计划怀孕或称意外怀孕既包括非意愿妊娠,也包括虽有生育意愿但怀孕时间比期望时间提前或滞后的妊娠。

1.2 资料

1.2.1 全国妇幼卫生监测出生缺陷人群监测系统历史数据比较显示

出生情况：2011年出生数330911例，比2010年增加了5.65%；高龄（≥35岁）孕产妇的生育比例为7.3%，较2010年有所增加；本地户口产妇的生育比例在逐年降低[3]。2012年出生377548例，高龄孕产妇的生育比例为7.26%，本地户82.38%[4]。

出生缺陷发生情况：人群监测全国64个监测区县出生缺陷总发生率2011年为183.16／万，2012年为189.46／万。2007～2012年间，出生缺陷总发生率呈逐年上升趋势。而神经管缺陷已退出出生缺陷顺位排名的前十位。2012年人群监测前十顺位排序为：先天性心脏病、G-6-PD、多指（趾）、总唇裂、马蹄内翻足、尿道下裂、并指（趾）、小耳和无耳、脑积水、腭裂[4]。

1.2.2 NTDs是遗传因素和环境因素综合作用的结果92%的神经管缺陷被认为是多基因遗传，其次为染色体畸变、基因突变和环境致畸因子所致，叶酸缺乏就是一个已知的有关环境因子[5]。NTDs主要包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出,是造成流产、死胎和儿童残疾的主要原因之一。

人类神经组织的发生在胚胎第3周，先形成神经板，不久，神经板两侧隆起形成神经褶，中央凹陷为神经沟。第3周末，神经褶从胚体中部开始愈合成神经管。神经管中央的腔分化为脑室和脊髓中央管，前后神经孔于第4周闭合，若不闭合则形成无脑儿和脊髓裂，后者多兼脊柱裂[1]。如果这个时间受到不良因素影响，将发生神经管缺陷。产前超声检查对无脑畸形、开放性脊柱裂诊断的准确性和可靠性高。

1.2.3 人体不能合成叶酸 人体所需叶酸全部由食物中摄取，也不能大量在体内储存叶酸，体内的总量仅5～6mg，在肝脏中贮存量约为全身的1/2。食物中天然叶酸的吸收度是50%，强化食品中叶酸的吸收度是85%，合成叶酸的可吸收度是100%。叶酸参与嘌呤核苷和脱氧胸腺酸的合成以及某些氨基酸的互变等,并与维生素B12共同促进红细胞的生长和成熟，叶酸缺乏时导致DNA合成障碍，蛋白质合成也受损[2-5]。育龄妇女每天服用小剂量叶酸（0.4mg/d），4周后体内叶酸才能达到正常水平。

1.2.4 NTDs发生的高危因素 并不是所有的NTDs都可以通过叶酸预防。因此，为进一步降低NTDs的发生率，仍需注意其他一些危险因子[6]。

（1）孕妇本身是神经管缺陷患者。

（2）曾妊娠或生育过神经管缺陷儿。

（3）有神经管缺陷的家族史。

（4）母亲患有胰岛素依赖性糖尿病。

（5）使用抗癫痫药物，如丙戊 酸、卡马西平等。

（6）临床诊断明确的肥胖症。

（7）孕早期孕妇职业危害：暴露于高温中，如待续高热、长时间桑拿等。

2 方法

要求从孕前3个月至孕早期3个月，0.4mg/d,高危待孕妇女(曾生育过神经管缺陷儿或服用抗癫痫药物的妇女)补充叶酸4mg/d。

计划怀孕是增补小剂量叶酸的重要前提。有报道,计划怀孕与育龄妇女怀孕前后良好生活方式和行为,可有效促进神经管缺陷一级预防措施的实施。

3 讨论

我国是人口大国，也是出生缺陷高发国家，全国每年新增出生缺陷约90万例，出生缺陷发生率已成为我国婴儿死亡和残疾的主要原因，给社会带来沉重的经济负担，影响家庭和谐幸福，影响国民素质提升。

NTDs是由于神经管胚胎发育时期闭合不良所致。如果在神经管闭合前遇到不良因素，如环境、染色体畸形、基因突变等干扰其发育和分化受影响，导致神经管某段关闭不全或不闭合形成神经管缺陷[7]。2007～2012年监测数据表明，出生缺陷总发生率逐年升高，城市高于农村。高龄产妇的比例在逐年上升。提示总发生率的增加可能与人群环境危险因素的暴露增加有关，如城市工作压力大、更多接触电脑、噪音等；此外，产妇年龄相关的出生缺陷及其他不良妊娠结局的发生风险增加；还与出生缺陷的诊断水平有关。

出生缺陷预防工作仍面临诸多挑战：鉴于妇女围受孕期增补叶酸可以有效预防NTDs的初发，目前，几乎所有国家的卫生部门和相关学术团体均建议准备生育的妇女增补叶酸以预防后NTDs。但人群的叶酸服用率仍长期维持在很低水平[8]。社会公众预防出生缺陷意识有待进一步提高，强化孕前预防和人群预防，加大优生知识宣传力度。

作为NTDs一级预防机构的工作者，在免费增补叶酸项目的实施过程中确实感受到一些不容忽视的问题，直接影响着叶酸知识的知晓率、叶酸服用率、依从率。首先，文化程度直接影响育龄妇女对健康教育的理解认知水平；健康教育可以提高育龄妇女叶酸知识的知晓水平；知晓叶酸可以提高叶酸服用率；知晓叶酸并实施计划怀孕的妇女增补叶酸可提高叶酸服用依从率。

推广叶酸亟须引起全社会的关注,提倡多部门通过多种方式加强叶酸知识的健康教育,提高叶酸知晓率和叶酸服用率。

免费增补小剂量叶酸项目实施中的难点：

（1）认识不足：农村妇女普遍文化程度低，宣传培训不到位和宣传形式的单一，使农村育龄妇女对获知叶酸等保健知识存有普及盲区和遗漏，对增补叶酸的重要性认识不足，没有充分认识到增补叶酸的好处，还有很多人存在观望、怀疑心理，导致叶酸的发放率、服用率、依从率低。补充叶酸误区多。误区一：不少准妈妈，特别是一不小心怀孕的准妈妈认为，反正孕前没补叶酸，孕后也就免了，不幸哪能那么凑巧降临。误区二：只买贵不买对。自补叶酸过量易致流产，目前市面出售的叶酸含量分5mg和0.4mg两种，前者价格比较贵，很多准妈妈本着“贵的就是好的”，代替孕妇专用叶酸增补剂。误区三：是药物反应致停用。个别患者服用叶酸可出现厌食，恶心，腹胀等胃肠道症状，因此随即停用。

(2)流动人口管理：最主要的难题是因外出务工、人口流动频繁、手机卡号更换频繁等因素，导致宣传、发放、随访找不到人，给工作的进一步开展带来极大障碍。对于这个庞大的群体，单靠卫生工作人员的力量是完全不够的。

（3）非计划妊娠：意外怀孕由于在完全无准备的状态下妊娠，错过了孕前服用的机会，有些妇女到数周后才发现受孕，此时又错过了孕早期补充叶酸的最佳时间[9]。

（4）责任机制上的缺失：保健人员个人素质影响，叶酸随访不规范等问题不可避免，会影响依从率。

（5）发放对象的失真：卫生部把农村妇女作为免费增补叶酸的对象。实际工作中，为了提高叶酸服用率和依从率，城镇待孕妇女不仅可领免费叶酸，甚至也统计在了农村妇女之列。这样对于项目实施的主体对象的效果评价会出现失真。

[1] 全国高等医学专科教材.组织学和胚胎学[M].第25章:神经组织的发生.

[2] 丁全福,戴体俊.药理学[M].4版.2001:163.

[3] 2011年全国出生缺陷人群监测总结报告[S].全国妇幼卫生监测及年报通讯,2012(6):49.

[4] 2012年出生缺陷人群监测总结报告[S].全国妇幼卫生监测及年报通讯,2013(5):54.

[5] 宫蕊，孟才，孙喜红，等.计划怀孕对神经管缺陷一级预防措施实施的影响[J].山东大学学报，2010，48(4)：147-151.

[6] 朱一剑，李新生，马明福，等.重庆地区孕中期妇女叶酸认知度、维生素B12与神经管畸形的相关性研究[J]现代预防医学，2014，41（6）：1000-1004.

[7] 程启航，胡芯端.12881例孕中期妇女神经管缺陷高风险筛查结果分析[J].中国优生与遗传杂志，2013，21（1）：81.

[8] 任爱国.叶酸预防神经管缺陷[J].北京大学学报医学版,2014,406（3）：343-346.

[9] 沈丽娟.余姚地区妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目实施效果分析[J].中国优生与遗传杂志，2014，41（6）：113-114.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.23.112

宁夏 755103 宁夏中宁县石空镇中心卫生院 （周彦珩）755100 宁夏中宁县妇幼保健所 （杨淑荣）