预防高危胃管意外脱管的规范化管理体会

杨丽明

预防高危胃管意外脱管的规范化管理体会

杨丽明

目的 探讨预防普外科高危胃管意外脱管（拔管）规范化管理的有效方法,预防患者意外脱管率，回避脱管带来的风险。方法 广东省中医院芳村医院微创外科自2012年9月～2013年9月对高危胃管的识别、标识、固定方法、约束方法、健康宣教等规范化管理进行流程改造，采取积极预防措施。结果 规范化管理后普外科住院患者高危胃管的意外脱管发生率显著降低。结论 规范化管理可有效预防高危胃管意外脱管的发生。

高危胃管;意外脱管;规范化管理

意外拔（脱）管（UE）是指［1］导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。因意外脱管常给患者带来重置管的痛苦，甚至对治疗的预后带来严重的影响，高危胃管为胃部术后的胃管，一旦发生UE，不但会对患者造成损伤、延长住院时间、增加费用，甚至导致死亡，极易导致医疗纠纷。文献报道［2］，UE的发生率在2．8%～20．6%。胃部手术的胃管所放置的位置常为术者根据术中情况调整，放置到十二指肠吻合口下面，位置较深，一旦意外脱出，盲插很难再插到之前的位置。因此，加强UE的规范化管理是普外科护理质量管理的重要工作，把意外脱管视为护理不良事件。自2012年9月广东省中医院普外科在护理部管道小组的指导下进行了预防高危胃管UE的规范化管理,取得了满意的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 普外科开放床位30张,2012年9月～2013年9月共收治患者980例,手术台次588人，其中胃部良恶性病的手术58台，术后留置管道196人次，其中高危胃管58人次，占管道比例的29%，男37例,女21例,年龄25～85岁,平均（64±2）岁，无意外脱管发生，术后均康复出院。

1．2 方法

1.2.1 加强全科护士的培训，成立管道小组，每月及时对管道护理存在的问题进行分析、个案分享等，制定整改措施，对管道护理规范达成共识，提高护士对高危管道的综合管理能力。

1.2.2 全面评估

1.2.2.1 高危胃管的识别及标识 根据管道分类标识与管理办法,根据管道拔出或滑脱可能带来的危害及处理难易程度分为高危、中危、低危3类,一般慢性疾病，只需胃管鼻饲肠内营养或胃肠减压的患者，胃管属于低危管道。但胃部手术后的胃管如同气管插管、T管等一旦拔除严重影响术后恢复,均为高危管道。根据不同风险级别的胃管规定管道的标识，在床头挂“防拔管”标识牌，提醒患者、患者家属及医护人员、陪护工等，在该患者活动时给予协助或提示，启动高危胃管置管期间相应的巡视、宣教、固定、红色标识、交接班及记录等措施。

1.2.2.2 高危患者的识别及约束 Ayman等［3］的研究显示发生UE的大多是躁动患者，朱胜春等[4]的研究除显示意识模糊患者易发生UE，还显示意识清醒患者也易发生UE，尤其是精神状态较为焦虑、烦躁的清醒患者和有拔管史且依从性差的清醒患者。因此，对意识清醒患者也应加强管理，关注患者对置管的感受和加强沟通是较好的措施之一［1，5］。运用本院管道护理小组制作的《住院患者管道脱落危险因素评估表》进行评估，该表评估年龄、有无精神异常现象、视力障碍、躁动、神智不清、意识障碍、判断力低下、活动情况、使用镇静药或麻醉药等14个评价项目、评估有则为1～3分，评估无则为0分，评分结果1～5分为危险Ⅰ度，有可能发生；6～15分为危险Ⅱ度，容易发生；16分以上为危险Ⅲ度，极易发生。根据管道的风险评分值，指引护士启动预防拔管的有效措施。对于胃部术后当天的患者，充分与患者及家属做好沟通工作，讲解约束的重要性及必要性，签署知情同意书，常规选择本院专利手套式约束板来约束双手指，在取得有效约束的同时，但不会影响患者双手腕部的活动功能，不会因为约束从而增加患者的不适及痛苦。

1.2.3 改进高危胃管的固定方法，增加固定的牢固性，提高患者舒适度 胃肠减压管、鼻饲管拔除的原因主要为不适感、烦躁和固定不妥或松脱［4］。舒适改变是发生意外脱管的重要原因之一[6],传统胃管固定方法，置入胃管后分别用胶布将其固定于鼻翼和脸颊处［7］，传统固定方法使用的3M丝绸胶布固定，胶布容易被出汗或皮肤油脂溶解，胶布的黏胶容易导致局部皮肤过敏、瘙痒等皮肤问题。改进高危胃管的固定方法：用油笔做好外露标记，采用3M新型加压胶带5cm×7cm先固定鼻尖，再用3cm×5cm长高举平台法固定脸颊处，因该胶带背衬较硬，有较好的支撑力度，且其粘性好、低敏等特点，不会导致皮肤过敏瘙痒等。在加压胶带固定的基础上，评估患者年龄超过65岁，自我控制能力较差者，除了加压胶带固定外，再选用寸带加强固定，材料:寸带1根(80cm长，0.8cm宽)，胶管(日常输液用的止血带)2根(4cm长、内径0.5cm)。制作方法:用寸带1/3处在胃管鼻翼端绑个结，两端寸带分别套入胶管后从一侧耳廓上缘，另一耳廓下缘系于耳后，松紧以能容纳两指为宜。新的固定方法选择新型胶带鼻翼固定，且胶管有一定的宽度，牵拉力量由面颊沿耳上共同承载至枕后［8］，增加胃管固定的牢固性，提高患者的舒适度。

1.2.4 加强重点时段管理 有研究认为，夜间患者神经兴奋，易出现烦躁等，因此容易拔管［9］。加强夜间时段的巡视次数。术后24h内常因麻醉药物影响，尤其是运用抗厌氧菌药物的使用，如甲硝唑、奥硝唑等老年患者，术后常会出现意识混乱，自言自语，空间定位感差等现象，所以在术后24h内要加强巡视及陪护，加强约束，防止意外拔管。

1.2.5 加强与患者及家属的沟通 沟通一直被认为是有效防止非计划性拔管的对策之一［10］，本科根据专科特点，制定了专门的管道护理健康教育处方,在手术前预先告知患者及家属术后将会留置的管道，加强引流管护理的宣教，针对性地分别发放给每位患者及家属,告知管道的重要性及相关注意事项,并严格监督遵守。护士班班交接时常规查看管道的固定情况，规范询问患者有无不适，比如瘙痒、疼痛等，强调患者如有不适要告知医护人员，勿自行处理以免管道松脱或不慎拔除等。

1.2.6 加强高危管道护理质量专项监控，提高措施落实率,鼓励主动报告，善于发现问题及风险。每天由护理组长进行管道的监控，每月由管道小组长进行重点检查汇总并进行点评，对于做得好的小组进行表扬及奖励。

2 结果

2012年9月起本科逐步实行预防管道意外脱管的专项管理，尤其是针对预防高危胃管意外脱管的规范化管理以来，至2013年9月止，护理高危胃管58人次，没有意外脱管的发生，取得了满意的效果。

3 讨论

管道规范化护理尤其是高危管道的护理对于胃部手术后的康复起着关键性的作用，可见高危胃管规范化管理，防止意外脱管工作的重要性。通过全员高度重视，提高风险意识管理，首先要识别风险，《住院患者管道脱落危险因素评估表》为护士提供高危管道及高危患者的识别指引起到了关键性的作用，针对高危患者、高危管道、高危环节采取有效的措施，才能更有效地回避风险。在预防意外脱管方面，有效的固定是首要的，在固定的基础上要能提高患者的舒适度，降低管道固定给患者所带来的不适，加强护患的有效沟通，高度重视患者的主诉，力争取得患者及家属的配合，达到全员参与，全员预防，才能取得持续有效地预防意外脱管。

[1］ 陈爱萍，蔡虻．ICU患者非计划性拔管及相关研究进展［J］．中华护理杂志，2007，42（10）：934-937．

[2］ Moons P，Sels K，De Becker W，et al．Development of a risk tool for deliberate self-extubationinintensivecare patients［J］．Intensive care medicine，2004，30：1348-1353．

[3］ Ayman K，Ron B，Claudio M．Unplanned extubation in the ICU：Impactonoutcome and nursing workload［J］．Annals of Thoracic Medicine，2006，1（2）：71-75．

[4］ 朱胜春，金钰梅.住院患者意外拔（脱）管临床特征分析及对策［J］．中华护理杂志，2009，44（3）：256．

[5］ 代家枝，田玉珍．气管插管患者非计划性拔管的原因及预防［J］．临床肺科杂志，2006，11（5）：609．

[6］ 沈犁．气管插管患者非计划性拔管的研究进展［J］．中华护理杂志，2006，41（1）：68-71．

[7］ 李小寒，尚少梅．基础护理学.4版．北京:人民卫生出版社，2006:210.

[8］ 吕娟，祝贺．改良鼻胃管固定方法介绍［J］．护理研究，2007，21(12): 3107．

[9］ 朱玲凤，项昌富，徐冰，等．六西格玛管理降低ICU气管插管非计划性拔管的实践［J］．解放军护理杂志，2008，25（2A）：71-72．

[10] 庄一渝，袁莲凤．医护合作减低ICU气管插管非计划性拔管发生率[J］.护士进修杂志，2007，22（5）：417－419．

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.23.088

广东 510370 广东省中医院芳村医院微创外科（杨丽明）