经跗骨窦有限切口治疗跟骨关节内骨折

王松 赵刚 彭红心 王长军 陈雷

经跗骨窦有限切口治疗跟骨关节内骨折

王松 赵刚 彭红心 王长军 陈雷

目的 探讨经跗骨窦有限切口治疗跟骨关节内骨折的可行性和临床疗效。方法 设计经跗骨窦有限切口长约5cm，建立工作通道、复位，克氏针或空心螺钉固定，治疗18例跟骨后关节面骨折，骨折采用Sanders分型。本组病例Ⅱ型16例，Ⅲ型2例。结果 18例均获随访，随访时间6个月～3年；术后效果：优8例，良8例，可2例，优良率88.8%。结论 有限切口治疗跟骨骨折，手术切口小，软组织损伤小，暴露部位充分，利于手术操作，术后伤口愈合良好，并发症少。

有限切口；跟骨关节内骨折；内固定

跟骨骨折占跗骨骨折60%，关节内骨折保守治疗难以获得良好的复位，多采用切开复位内固定术。本研究对18例跟骨关节内骨折采用经跗骨窦有限切口复位内固定，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年8月～2012年6月安徽省濉溪县中医医院收治的跟骨关节内骨折患者18例（男15例，女3例），年龄19～60岁，平均35岁。患者均为高处坠落伤导致闭合性骨折。sanders分型[1]：Ⅱ型16例，Ⅲ型2例。所有患者术前拍摄跟骨侧位，轴位片及跟骨后关节面冠状位与轴位CT扫描。

1.2 手术方法 术前备皮，术中备C臂机，硬腰联合麻醉，单侧患者采用侧卧位，双侧仰卧位。大腿中上段扎气囊止血带，于腓骨尖下1cm平行足底向前至第四跖骨基底，约4～6cm跗骨窦切口，切开皮肤，切勿过深，锐性分离，于切口下辨认腓肠神经和腓肠肌腱，将其向下牵开，趾短伸肌位于正中。去除断端血肿，生理盐水冲洗，充分暴露断端结构，剥离部分趾短伸肌止点，将其向切口远端下方牵开，即可显露距下关节，如有必要可将趾短伸肌腱从跟骨前突的外侧壁和距骨颈外侧面切断，以显露跟骰关节。了解骨折特点，首先纠正跟骨结节内翻畸形及恢复跟骨高度，将跟骨结节与完整的载距突用克氏针或空心螺钉固定，随后复位移位的后关节面，使用骨膜剥离子撬拨塌陷、移位的后关节面，用另一个剥离子将跟骨前外侧柱从后关节面上撬开，帮助复位。

1.3 术后护理 术后可使用石膏托，足部固定于90°，隔天换药。石膏固定6～8周后拆除石膏，拔出克氏针，进行早期踝关节的功能锻炼。8～12周内不能负重，根据愈合情况决定。术后定期摄片随访。

2 结果

对18例患者进行随机调查，随访时间6个月～3年，无1例切口愈合不良感染，患足功能按Fernandez跟骨骨折功能评估标准评分，优8例，良8例，可2例，优良率88.8%。

3 讨论

大部分研究认为，跟骨骨折的功能复与跟距关节的准确复位及距下关节面的早期活动锻炼，恢复跟骨的正常高度、宽度及对线关系有关，而跟骨后关节面的解剖复位至关重要。俞光荣等[2]认为，术后患者有不良主诉的原因，主要与距下关节的不平整有关，因此，后关节面骨折的复位成为治疗的重点。

3.1 经跗骨窦有限切口治疗跟骨关节内骨折的解剖学基础跗骨窦是一个锥形腔隙，由距骨沟和跟骨沟对合而成，窦外口宽大，位于外踝前下方，内口狭小，续为跗骨管。其界限：底为跟骨上面，恰在骰关节面后方，内侧为距骨颈，上侧为距骨体，外侧为距骨外侧突[3]。跟骨的三个关节面都位于跟骨的前半部分[4]，均与跗骨窦毗邻，以跗骨窦为中心，跟骨的前中后关节面分列于跗骨窦的前中后侧。经跗骨窦切口可直接达到跟骨骨折的初级与次级骨折线，也易于复位移位的关节面。

3.2 骨折的显露复位与固定 跟骨主要由松质骨构成，用骨膜剥离器广泛显露跟骨外侧时容易撬碎骨块，难以复位，因此在进行有限的剥离显露时，仅显露与关节面相连的骨折块即可，其余骨折块仅通过手法整复，周围软组织的固定达到跟骨形态的恢复。

3.3 经跗骨窦有限切口在跟骨关节内骨折治疗中主要优点（1）传统的“L”形切口虽然可以清晰地暴露骨折线，但关节面的显露并不理想，必须用拉钩将厚重的背侧皮瓣向背侧用力牵拉或将克氏针固定于腓骨和距骨起到牵拉作用，才能部分显露距下关节。而有限切口入路可以使手术切口最小化，暴露范围充分，直接显露距下关节面，根据跟骨骨折的移位机制，后外侧骨折块多为向外向下及内翻旋转移位，有利于整复塌陷移位的骨折块，便于关节面复位，利于手术操作。（2）“L”形切口虽然从理论上保护了软组织的血供和腓肠神经，但软组织长时间的牵拉、压迫同样可能造成血供和腓肠神经的损伤，在伤口愈合过程中，切口的尖角部位的皮肤缺血坏死感染也有一定比率。而跗骨窦有限切口没有干扰足背与跖底交界皮肤，无需牵拉厚重的背侧皮瓣，避开了腓肠神经和小隐静脉，直接掀开外侧面骨片，将跟骨外侧面所有软组织整块一同掀起，避免常规手术所必需的软组织大面积剥离，减少软组织缺血坏死感染。（3）通过的外侧“L”形切口暴露跟骨时极易损伤跟骨外侧动脉，影响跟骨的愈合，跟骨的血供不佳也是骨髓炎的易发因素。而跗骨窦有限切口可有效避免对跟骨外侧血管的损伤，不影响跟骨外侧半的血供，从而促进骨折的愈合[5]。（4）跟骨骨折后足部血循环回流较差，足部肿胀消退较慢，传统手术必须等到足踝部肿胀充分消退后皮肤起皱，或者患者外翻和背屈足部出现皮肤皱纹时才能进行，一般在伤后7～14d，而有限切口手术，由于手术切口小，甚至是经皮复位，软组织损伤小，因而避免了手术后的皮肤问题，通常无需等待很长时间，大多在1周内即可接受手术[6]。⑸经跗骨窦有限切口暴露骨折块，可以在“C”臂机透视帮助下按照先后顺序复位骨折，以载距突为参照，采用克氏针、空心螺钉或二者联合，术后辅以石膏外固定，可以提供足够的强度，操作简便，对软组织损伤小[7]。

综上所述，在详细认识创伤解剖和熟练掌握切开复位内固定的基础上，采用经跗骨窦有限切口治疗跟骨关节内骨折，可达到后关节面稳定的解剖复位、重塑跟骨的外形、避免过多的内固定器械、早期进行足踝的康复训练的要求，其具有手术切口小，软组织损伤小，暴露范围较充分，利于手术操作，而且术后愈合良好，并发症较少等优点，是较实用的治疗方法，值得临床推广应用[8]。

[1] Sanders R,Fortin P,DiPasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures[J].Clin Orthop, 1993,290:87-95.

[2] 俞光荣，燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择[J].中华骨折杂志，2006，26(2)：134-140.

[3] 郭世绂.骨科临床解剖学[M].济南：山东科技出版社，2001：1011-1012.

[4] 荣国威，王承武.骨折[M].北京：人民卫生出版社，2004：1220-1230.

[5] 李小鹏.关节镜下外侧有限切口空心螺钉治疗跟骨骨折[J].微创医学，2010，5(6)：557-560.

[6] 徐浩.跗骨窦有限切口内固定治疗跟骨骨折[J].苏州大学学报（医学版），2008，28(4)：658-659.

[7] 张世民，俞光荣，哀锋.跟骨骨折的前瞻性随机对照临床研究[J].中国矫形外科杂志，2005，13(6)：463-466.

[8] 蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京：人民卫生出版社，2005：123-124,231-232,280-284.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.23.047

安徽 235100 安徽省濉溪县中医医院骨科 （王松 赵刚 彭红心 王长军 陈雷）