米非司酮配伍米索前列醇终止16－24周妊娠的临床观察

顾 雪

中期妊娠以往多采用钳刮术、依沙吖啶、水囊引产等方法，因均为侵袭性操作，较易出现感染，宫颈损伤等并发症。随着米非司酮伍前列腺素药物流产在临床的成功应用，探索安全有效终止中期妊娠的药物引产方法已经成为计划生育临床工作者的重心。本文回顾2009年1月－2012年12月在本院采用米非司酮配伍米索前列醇和依沙吖啶羊膜腔内注射中期妊娠引产的临床资料，以探索最佳中期妊娠引产方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2009年1月－2012年12月对98 例孕16～24 周来本院自愿要求终止妊娠的年龄15～38 周岁健康妇女，随机分2 组:A 组为米非司酮联合米索前列醇药物流产，B组为依沙吖啶羊膜腔内引产。术前2 组患者签药物流产及终孕引产同意书，行常规妇科检查，阴道分泌物常规检查，血常规、肝肾功能、凝血功能检查、均无异常。B 超确定宫内妊娠及胎盘位置，排除前置胎盘，并且无药流及羊膜腔内依沙吖啶引产禁忌证。

1.2 给药方法 A 组:第1 天晚8 点口服米非司酮(25 mg/片)2 片，第2 天早8 点口服2 片，晚8 点服2 片，第3 天早6点常规消毒外阴，阴道后穹隆置入米索前列醇(200 μg/片)2片。(用药前排空膀胱，用药后卧床休息1 h。米非司酮总量150 mg，服药前后2 h 禁食水)。观察3 h 后如无腹痛或阴道流血，再次阴道后穹窿放置1 片米索前列醇，(阴道后穹窿放置米索前列醇片最多不超过4 次)。B 组:行羊膜腔穿刺注入依沙吖啶(50 mg/支)2 支。观察宫缩、阴道流血、药物不良反应及并发症，出院前常规辅助清宫术。

1.3 观察指标 规律宫缩至分娩时间，产时产后阴道出血量，胎盘胎膜残留情况，宫颈管成熟情况，引产成功率。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0 统计软件进行数据处理，计量资料用±s表示，组间比较用t 检验及χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

1.5 疗效标准(1)引产成功:末次用米索前列醇24 h 内妊娠物完全排出，阴道出血量少，以及24 h 内部分妊娠物排出，阴道持续出血多于月经量，但宫颈成熟好，易于钳刮;羊膜腔注入依沙吖啶后72 h 内胎盘胎膜完全排出，胎盘胎膜部分残留行清宫术。(2)引产失败:末次用米索前列醇24 h 内无或少量阴道出血，无妊娠物排出且宫颈管成熟差，宫口未扩张;羊膜腔注入依沙吖啶后72 h 胎儿胎盘未排出。

2 结果

2.1 2组疗效比较 规律宫缩至分娩时间、产时产后阴道出血量、宫颈管成熟情况及胎盘胎膜残留，2 组比较差异均有统计学意义(P 值均＜0.05);2 组引产成功率接近，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 2 种方法的临床疗效比较(n，%)

2.2 药物不良反应与并发症 A 组有6 例出现恶心呕吐，未做处理，2 例出现低热，未超过38℃，未予以特殊处理。B 组有4 例出现恶心呕吐，3 例出现宫颈裂伤，产后及时发现给予缝合。98 例中无出现产后大出血，产后感染，药物过敏性休克等严重并发症。

3 讨论

米非司酮是一种类固醇抗孕激素制剂［1］，是孕酮的拮抗剂，直接作用于宫颈螺旋动脉上的雌激素受体［2］，影响子宫螺旋动脉胎盘血供，可使内源性前列腺素合成增加导致蜕膜与绒毛膜分离，胎盘胎膜易于完全剥离［3］，影响妊娠的维持，并进一步促进宫缩和软化宫颈，利于孕卵排出，米非司酮对抗孕酮作用，使子宫肌处于兴奋状态，并能提高其对前列腺素敏感性。米索前列醇是前列腺素的衍生物，对各期妊娠均有兴奋作用，有抑制子宫颈胶原的合成［4］、扩张和软化子宫颈的作用。依沙吖啶作用于胎盘组织，使其变性坏死，胎盘组织细胞破坏，溶酶体崩解释放大量磷酸酯酶，使花生四烯酸转化为前列醇引起子宫收缩而致流产，但无软化宫颈作用。依沙吖啶引产多在注药24 h 后宫缩发动，48 h 内胎儿及胎盘排出。2种药物同时作用于蜕膜、子宫肌、子宫颈发挥其终止妊娠的作用从而达到良好的效果。故两者序贯合用可显著增高或诱发子宫自发收缩的频率和幅度，可提高完全流产率。

16～24 周妊娠引产成功与否与有效宫缩、宫颈软化、宫口扩张等综合因素相关，宫颈达到一定程度的成熟，软化，加上宫缩的发动，使宫口有效扩张，从而完成引产过程。虽然2 种方法的成功率相近，但依沙吖啶在用药后出现规律宫缩至分娩时间明显比米非司酮配伍米索前列醇要长(P＜0.05)，痛苦较大，产时及产后出血量明显多于米非司酮配伍米索前列醇(P＜0.05)，胎盘、胎膜残留率也明显高于米非司酮配伍米索前列醇(P＜0.05)，其临床疗效明显低于米非司酮配伍米索前列醇，本实验结果与有关报道一致［5］。另外依沙吖啶引产致宫颈管不够成熟，宫颈扩张的潜伏期延长，强烈的宫缩作用于不成熟的宫颈引起宫缩乏力，而产程延长易造成胎盘胎膜残留，阴道出血增多，甚至宫颈裂伤，同时羊膜腔内引产是经腹穿刺，是种有创性操作，易发生穿刺部位出血感染等并发症。而米非司酮配伍米索前列醇，能有效的促进宫颈成熟，减少胎盘胎膜残留以及宫颈裂伤，即使对于终止妊娠失败者如及时行钳夹术时大多无需扩宫及二次清宫，手术难度及损伤明显变小，同时也避免了腹部穿刺操作。考虑到16～24 周妊娠，孕囊已充满宫腔，胎盘面积较大，蜕膜组织较厚，遂出院前常规辅助清宫术，以避免以往此方法终止妊娠蜕膜或胎盘胎膜排出不完全，使阴道流血时间延长，出血多，感染，月经恢复慢等不适。

近年来应用米非司酮配伍米索前列醇终止较大孕周妊娠案例越来越多，尤其对临床上较为棘手的特殊病例［6］而需终止妊娠者，如剖宫产术后2年内妊娠者，其为羊膜腔内引产禁忌症，以及近期行多次人流者、宫颈极度倾屈者、颈管细长坚韧及子宫畸形等特殊病例，因依沙吖啶引产易发生不协调宫缩，宫颈不成熟，胎儿易从薄弱部位娩出，造成软产道损伤，而药物流产效果临床满意值得推广。

综上所述，虽然2 种引产方法均无严重的药物不良反应及术后并发症，但米非司酮配伍米索前列醇行16～24 周妊娠引产较依沙吖啶更安全、有效、经济、可靠、痛苦小，因而值得临床推广使用。

［1］乐 杰.妇产科学［M］.第7 版.北京:人民卫生出版社，2009:374.

［2］徐玉静，欧阳振波，刘 萍，等.磁共振成像在子宫肌瘤动脉栓塞术中的应用价值［J］.中国实用妇科与产科杂志，2011，27(4):305-307.

［3］柏轩宇.米非司酮配伍利凡诺引产术用于中晚期妊娠的临床观察［J］.航空航天医药，2010，21(10):71.

［4］郁志娟.米非司酮配伍米索前列醇用于稽留流产的临床观察［J］.中国医学创新，2008，5(33):34.

［5］王 群.米非司酮配伍米索前列醇用于终止中期妊娠的临床效果［J］.中外医学研究，2010，8(9):17.

［6］杨晓云，刘传勇.米非司酮配伍米索前列醇用于终止高危及中期妊娠疗效分析［J］.实用医学杂志，2005，21(12):1355-1356.