维持性血液透析患者脑血管意外危险因素分析

陈珊珊 常 明 刘 红

（辽宁省大连市中心医院肾内科，116033）

维持性血液透析患者脑血管意外危险因素分析

陈珊珊 常 明 刘 红

（辽宁省大连市中心医院肾内科，116033）

目的 了解维持性血液透析（MHD）患者发生脑血管意外的相关危险因素。方法 回顾性分析因脑血管事件住院的48例MHD患者的临床资料。结果 单因素Logistic回归分析结果表明糖尿病、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）、血红蛋白（HB）、透析前后高血压以及透析龄、血尿酸与脑血管意外的发生有关。多因素Logistic回归分析结果表明，糖尿病、透后平均动脉压（MAP）、血红蛋白为MHD患者发生脑血管意外的危险因素；血尿酸为其保护因素。结论 糖尿病、透后平均动脉压、血红蛋白可能是MHD患者发生脑血管意外的主要危险因素；血尿酸可能是MHD患者发生脑血管意外的主要保护因素。

血液透析；脑血管意外；危险因素

脑血管意外是维持性血液透析（MHD）患者常见的危重并发症，并呈现逐年增多的趋势，日益引起社会的广泛关注。本研究回顾性分析方大连市中心医院血液净化中心发生脑血管意外的48例MHD患者的临床资料，旨在了解MHD患者发生脑血管意外的相关危险因素，为预防和减少脑血管并发症、延长患者生存时间提供有益依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月1日—2014年1月1日，在大连市中心医院血液净化中心行MHD治疗＞3个月，根据临床症状和脑部影像学检查（CT或磁共振成像）确诊为脑血管意外的48例住院患者作为观察组；选取同期因其他原因住院治疗的52例单纯MHD患者作为对照组。两组资料在性别、年龄及透析剂量、透析模式、透析参数方面无差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 记录患者的一般情况，包括年龄、性别、原发病、透析龄、透析前及透析后的血压情况、是否糖尿病，实验室指标包括血红蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、血脂指标、透析前的血清肌酐、血尿酸、透析前电解质水平、钙磷乘积、甲状旁腺素（PTH）、Kt/v。

1.3 统计分析 采用SPSS 13.0统计软件包进行统计，计量资料数据以均数±标准差表示，计量资料的组间比较采用t检验；计数资料的组间比较采用检验；危险因素采用Logistic回归分析。

2 结果

2.1 MHD患者脑血管意外组与对照组采用实验室检验指标进行比较 脑血管意外组患者有糖尿病史的比例明显高于对照组（P＜0.05），脑血管意外组的透析龄明显低于对照组（P＜0.05），脑血管意外组的透前及透后收缩压、舒张压及平均动脉压明显高于对照组（P＜0.05），实验室指标中脑血管意外组的LDL-c明显高于对照组（P＜0.05），血尿酸水平明显低于对照组（P＜0.05）。两组间的白蛋白、血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇、Apo-a、Apo-b、透前血肌酐、空腹血糖、血清钾、钠、钙、磷、钙磷乘积、PTH、kt/v差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 MHD患者发生脑血管意外的危险因素 经单因素回归分析显示，有糖尿病史的患者发生脑血管意外的风险是无糖尿病史患者的3倍（P=0.016），高水平的LDL-c是低水平患者发生脑血管意外风险的1.838倍（P=0.021）；脑血管意外组透析前及透析后SBP、DBP、MAP明显高于对照组（P＜0.05）。相反，透析龄越长、血尿酸水平越高，发生脑血管意外的风险越小（P＜0.05）。两组在白蛋白、血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇、Apo-a、Apo-b、透前血肌酐、血糖、血清钾、钠、钙、磷、钙磷乘积、PTH、Kt/v等方面的差异均无统计学意义（P＞0.05），其中血红蛋白(P=0.069)差异接近有统计学意义。见表4。将单因素分析结果中差异有统计学意义的因素，如是否糖尿病、透析前后血压、LDL-c、血尿酸、透析龄（P均＜0.05）及接近有统计学意义的HB（P=0.069）纳入多因素Logistic回归模型中进行分析，结果显示，糖尿病（OR=3.984，95% CI=1.260～12.592），透后平均动脉压（OR=1.183，95% CI=1.098～1.275）、HB（OR=1.028，95% CI=1.002～1.055）为MHD患者发生脑血管意外的危险因素。血尿酸（OR=0.993，95% CI=0.987～1.000）为MHD患者发生脑血管意外的保护因素。见表5。

表1 MHD患者脑血管意外组与对照组各指标比较（第一部分）

表2 MHD患者脑血管意外组与对照组各指标比较（第二部分）

表3 MHD患者脑血管意外组与对照组各指标比较（第三部分）

表4 MHD患者脑血管意外单因素Logistic回归分析

表5 MHD患者脑血管意外事件危险因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

在过去的十几年间，学者们发现肾功能不全与脑血管疾病之间的联系越发紧密，脑血管意外的发病率在血液透析患者显著高于慢性肾脏病的早期阶段，但目前尚不清楚血液透析在多大程度上增加脑血管意外的风险。终末期肾病（ESRD）行MHD患者脑血管疾病的发病率比普通人群高6～10倍，脑血管意外已成为这类患者死亡的主要原因之一[1]。CHOICE研究显示，卒中的发病率为11%[2]。DOPPS研究表明，卒中发病率为18%，在日本、欧洲和美国分别是12.5%、13.7%和18.5%[3]。HEMO研究则发现，基线时行MHD的人群脑血管意外发生率已高达19.5%[4]。

本研究结果提示，糖尿病是MHD患者发生脑血管意外的重要危险因素，其中单因素Logistic回归分析显示有糖尿病史的患者发生脑血管意外的风险是非糖尿病肾病的3倍，这可能与糖尿病常合并脂质代谢紊乱、氧化应激，并与脑血管动脉粥样硬化关系密切有关。

目前，关于MHD患者罹患心脑血管疾病时脂质谱的改变，各方研究结果存在很大的差异。黄文瑾等[5]研究发现，主要表现为甘油三酯升高。另有资料显示，MHD发生脑血管意外的患者以总胆固醇和低密度脂蛋白变化为主，缺血性脑卒中表现为LDL-c升高，出血性脑卒中表现为总胆固醇及LDL-c降低[6]。章晓燕[7]等报道，MHD发生脑血管意外的患者表现为LDL-c升高，与本研究得出的结果一致，可能由于脂质代谢紊乱导致血管内皮细胞受损及血管僵硬度增加有关。

高血压是MHD患者发生脑血管意外的另一公认的传统危险因素。本研究亦发现，脑血管意外组的透析前后血压值明显高于非脑血管意外组，且多因素回归分析证实透后MAP是MHD患者发生脑血管意外的重要危险因素。因此建议加强宣教，增强其服药依从性及水盐自我控制，提高降压达标率对减少脑血管意外的发生至关重要。

有研究证实，高血红蛋白是缺血性卒中发生的重要预测因子[8]。本研究中多因素Logistic回归分析证实，血红蛋白水平越高发生脑血管意外的风险越大，提示MHD患者血红蛋白水平升高是发生脑血管意外的可能危险因素之一，其机制可能与较高血红蛋白导致血液粘稠度增加、血压升高、血管内皮受损等有关。

在普通人群中，血尿酸升高通常与急性缺血性中风的发生相关；相反，MHD患者血尿酸水平与急性缺血性卒中的风险呈负相关[9]。有研究表明，低血尿酸是MHD患者缺血性卒中发生的重要预测因子。本研究也发现，血尿酸是MHD患者发生脑血管意外的保护因素，推测营养不良—微炎症—动脉粥样硬化综合征（MIA）可能在这种相关性中发挥了重要作用。

目前已有研究证实，MHD患者心血管死亡率和心血管事件的风险与矿物质代谢紊乱有关[10]。但尚缺乏矿物质代谢紊乱与不良脑血管事件发生风险及死亡率之间相关性的研究。有报道显示，既往卒中史的患者血钙浓度在正常范围的偏低水平，而血钙浓度升高又是卒中再发的预测因子。本研究脑血管意外组血清钙磷水平、钙磷乘积略高于对照组，PTH略低于对照组，差异均无统计学意义，故矿物质代谢紊乱与脑血管意外之间的关联值得进一步选择更大的样本量进行深入研究。

本研究单因素Logistic分析提示，脑血管意外组的透析龄明显短于对照组，表明透析龄越短发生脑血管意外的风险越大，但未见其他有关透析龄的类似报道，可能与本研究为单中心横断面研究及样本量少有关。

综上所述，本研究发现糖尿病、透析前后血压水平、透析龄的长短、低密度脂蛋白、血尿酸、血红蛋白水平可能与脑血管意外的发生有关。多因素回归分析显示糖尿病、透后平均动脉压、血红蛋白可能是MHD患者发生脑血管意外的主要危险因素。血尿酸可能是MHD患者发生脑血管意外的主要保护因素。

[1] Seliger SL, Gillen DL, Longstreth WT, et al. Elevated risk of stroke among patients with end-stage renal disease[J]. Kidney Int 2003; 64(2): 603-609.

[2] Longenecker JC, Coresh J, Powe NR et al. Traditional cardiovascular disease risk factors in dialysis patients compared with the general population: the CHOICE Study[J]. J Am Soc Nephrol 2002, 13(7): 1918-1927.

[3] Goodkin DA, Bragg-Gresham JL, Koenig KG et al. Association of co-morbid conditions and mortality in hemodialysis patients in Europe, Japan, and the United States: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS)[J]. J Am Soc Nephrol, 2003, 14(12):3270-3277.

[4] Delmez JA, Yan G, Bailey J, et al. Cerebrovascular disease in maintenance hemodialysis patients:results of the HEMO Study[J]. Am J Kidney Dis, 2006, 47(1): 131-138.

[5] 黄文瑾，刘必成．维持性血液透析患者脂质代谢紊乱与心脑血管事件关系的临床研究[J]．东南大学学报（医学版）2012，31(6)：720-724．

[6] Reed DM. The paradox of high risk of stroke in populations with low risk of coronary heart disease[J]. Am J Epidemiol, 131(4): 579–588.

1672-7185（2014）12-0039-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.12.023

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