小夹板联合外固定架治疗桡骨远端不稳定骨折

罗忠开

(广西田东县人民医院骨科，广西 百色 531500)

桡骨远端骨折是骨科常见骨折类型，对于多数简单的桡骨远端骨折来说，手法复位小夹板固定效果理想，但是不稳定的桡骨远端骨折(AO分型A3和C型)在治疗上常常会出现尴尬的结果：骨折经手法整复后复位良好，但是小夹板或石膏外固定不能有效的维持骨折端的稳定性，而患者往往又拒绝行开放手术治疗，结果是出现不同程度的骨折再移位，远期遗留畸形、关节疼痛等后遗症[1]。为了避免出现这种结果，笔者自2011年4月至2012年10月采用外固定支架联合小夹板外固定的方式治疗桡骨远端不稳定骨折并进行了相应的临床研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取自2011年4月至2012年10月收治的桡骨远端不稳定性骨折患者160 例，按照随机数字表法分为观察组和对照组各80 例。纳入标准：a)诊断符合WHO相关诊断标准[2]；b)年龄32～65 岁；c)受伤原因为跌倒；d)就诊时间为伤后24 h内；e)AO分型均为C型，单一骨折，无血管神经损伤；g)自愿加入本研究者。排除标准：a)骨折超过10 d者；b)骨结核、骨肿瘤及骨髓炎者；c)严重心、肺、肝、肾功能障碍；d)精神疾病等不能配合治疗观察者。其中观察组80 例，男39 例，女41 例；年龄41～82 岁，平均年龄(63.42±10.63) 岁。左侧50 例，右侧30 例。其中C1型21 例，C2型34 例，C3型25 例。致伤原因：跌伤62 例，交通事故伤12 例，高空坠落伤6 例。对照组80 例，男38 例，女42 例；年龄43～84 岁，平均(65.48±11.22) 岁。左侧49 例，右侧31 例。其中C1型21 例，C2型33 例，C3型26 例。致伤原因：跌伤61 例，交通事故伤15 例，高空坠落伤4 例。两组在性别、年龄、伤侧、骨折类型、致伤原因等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得本院伦理道德委员会批准，所有患者均签订知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组应用外固定支架固定。臂丛麻醉后，患者取仰卧位，二名助手牵引固定患肢，近端2枚固定钢针(直径3.5 mm)分别置于骨折近端2 cm和8 cm处，远端2枚固定钢针(直径2.5 mm)置于第2掌骨的中远段。手法复位透视位置满意后上固定杆并锁定各个关节，Colles骨折锁定腕关节于掌屈尺偏位，Smith骨折锁定腕关节于背伸尺偏位，Baton骨折锁定腕关节于功能位，固定6周。观察组先用外固定支架维持固定3周，再改用小夹板外固定2周，在小夹板外固定期间进行适度的腕关节功能锻炼。

1.3 观察指标 于术前、术后和术后第3周、6周、3个月摄正侧位X线片，观察骨折复位保持情况及骨折愈合情况；在X线片上测量桡骨远端的掌倾角、尺偏角及桡骨短缩情况；根据第3个月所摄的正侧位X线片做放射学Lidstrom分级；采用Gartland-Werley功能评分进行腕关节功能评价。

2 结 果

2.1 两组骨折复位维持和愈合情况比较 所有患者均获得随访，随访时间6～20个月，平均8.3个月。所有骨折均愈合，未出现神经损伤、钉道骨折和针孔感染病例。观察组和对照组平均骨折愈合时间分别为(3.34±0.26)个月、(3.47±0.29)个月，两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义(t=-1.283，P>0.05)。术前和术后3个月两组的桡骨前倾角、尺偏角、缩短情况均较术前明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组骨折复位维持情况比较

2.2 两组放射学分级比较 两组的放射学Lidstrom分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组放射学Lidstrom分级比较(例)

2.3 两组腕关节功能疗效比较 观察组和对照组的腕关节功能Gartland-Werley评分优良率分别为95%和82.5%，观察组明显高于对照组，差异具有统计学意义(χ2=3.943，P<0.05)，见表3。

表3 两组腕关节功能疗效比较

3 讨 论

临床研究发现桡骨远端骨折不稳定的原因主要与肌肉的牵拉挤压有关，手法闭合复位石膏或小夹板外固定容易发生骨折再移位，其原因就是两者对骨折端无牵引作用，不能提供有效对抗肌肉牵拉挤压的力量[3]。Bales等[4]学者认为，单纯小夹板或石膏外固定治疗桡骨远端不稳定性骨折再移位的发生率高达76%。李京等[5]学者认为桡骨缩短是桡骨远端不稳定性骨折的主要特征之一，是导致创伤性关节炎等远期并发症的主要原因，因此治疗关键在于恢复桡骨长度及维持复位[5]。Branko等[6]学者认为桡骨远端骨折出现短缩畸形，腕关节的生物力学特性发生改变，出现关节功能紊乱[6]。

近年来，出现了不少关于外固定架治疗桡骨远端不稳定骨折的报道。外固定支架的治疗依据是通过外固定器的牵伸作用，利用韧带的张力产生复位作用，张力传至桡舟头韧带及桡月长韧带即可恢复桡骨的长度，同时持续的牵引作用可以抵消前臂肌肉对桡骨远端骨折块产生的牵拉，维持复位[7]。Farah等[8]学者认为，外固定支架可以通过恢复桡骨的长度矫正下尺桡关节的解剖关系，恢复腕关节的生物力学特征及关节功能。本研究中160 例桡骨远端不稳定性骨折患者，通过术前和术后3个月腕关节正侧位X线片对比发现，术后3个月的掌倾角、尺偏角和桡骨远端短缩情况均较术前明显改善，单纯外固定支架和外固定支架联合小夹板治疗患者在掌倾角、尺偏角和桡骨远端短缩恢复情况以及放射学Lidstrom分级方面比较差异无统计学意义，说明外固定支架治疗解决了骨折复位后再移位的问题，骨折复位维持情况良好。

外固定支架治疗桡骨远端不稳定性骨折在维持复位方面具有不可替代的优势，但是也存在一定的缺陷，容易导致腕关节及手指尤其是示指关节僵硬、功能受限，部分较严重患者需要进行长时间的功能锻炼，且较为痛苦[9]。原因与以下两点有关：a)外固定支架固定时间一般在6～8周，使桡骨远端的软组织长时间处于牵引的张力状态下，缺乏功能锻炼[10]；b)第二掌骨虽然没有固定其背侧的肌腱，但是却不可避免的固定了肌腱周围的软组织，因此必然会影响到肌腱的正常滑动[11]。程建等[12]认为采用外固定支架治疗桡骨远端骨折功能恢复时间长，痛苦大，难度大。小夹板外固定具有能够早期功能锻炼的优点，本研究采取外固定支架联合小夹板外固定的方式治疗桡骨远端不稳定性骨折，在外固定支架固定3周左右，骨折相对稳定且不容易再发生移位时更换小夹板固定，按照循序渐进的原则，积极开展功能锻炼，促进局部血液循环，防止因关节、肌腱黏连、僵硬造成的关节功能受限。本研究结果显示，术后3个月时采取外固定支架联合小夹板外固定治疗的桡骨远端不稳定性骨折，患者的腕关节功能Gartland-Werley评分优良率明显的优于采用单纯外固定支架固定的患者，说明两种固定方式优势互补，能在保证复位质量的前提下更早更好的恢复腕关节功能。

综上所述，外固定支架能够为桡骨远端不稳定性骨折提供持续有效的复位维持，小夹板能够实现骨折的早期功能锻炼，在不同的时间段两者配合使用，取长补短，可以取得显著的临床疗效，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]Obert L，Rey PB，Uhring J，etal.Fixation of distal radius fractures in adults：A review[J].Orthop Traumatol Surg Res，2013，12(18)：1416-1417.

[2]Wei DH，Poolman RW，Bhandari M，etal.Externalfixation versus internal fixationfor unstable distal radius fractures：a systematic review and meta-analysis of comparative clinical trials[J].J Orthop Trauma，2012，26(7)：386-394.

[3]Yoon A，Grewal R.Management of distal radius fractures from the North American perspective[J].Hand Clin，2012，28(2)：135-144.

[4]Bales JG，Stern PJ.Treatment strategies of distal radius fractures[J].Hand Clin，2012，28(2)：177-184.

[5]李京，田禾，周义军，等.桥接与非桥接外固定架治疗不稳定桡骨远端骨折的Meta分析[J].中国矫形外科杂志，2013，21(24)：2475-2480.

[6]Branko KJ，王簕，杨云峰，等.桡骨远端骨折掌侧锁定钢板与桥接式外固定治疗的比较[J].中华创伤骨科杂志，2012，14(12)：1082-1088.

[7]Chen YX，Zheng X，Shi HF，etal.Will the untreated ulnar styloid fracture influence the outcome of unstable distal radial fracture treated with external fixationwhen the distal radioulnar joint is stable[J].BMC Musculoskelet Disord，2013，14(1)：186-186.

[8]Farah N，Nassar L，Farah Z，etal.Secondary displacement of distalradius fractures treated by bridging externalfixation[J].J Hand Surg Eur Vol，2013，12(20)：563-567.

[9]王簕，杨云峰.老年桡骨远端骨折的治疗手术治疗与非手术治疗的比较[J].中华创伤骨科杂志，2012，14(10)：893-899.

[10]黄俊明，张光明，王建炜，等.不同手术方法治疗AO分型C型桡骨远端骨折的疗效比较[J].广东医学，2012，33(13)：1927-1929.

[11]刘广东，阚世廉.98例老年桡骨远端C型骨折内、外固定治疗效果评价[J].重庆医学，2013，42(4)：441-443.

[12]程建，郭杨，马勇，等.外固定支架与小夹板固定治疗桡骨远端不稳定性骨折的系统评价[J].南京中医药大学学报，2013，29(5)：412-417.